李 谆

随着我国老龄化社会的到来和生活方式的改变，老年人胆总管病人发病率逐年增高，为了提高老年人的生活质量，老年护理逐渐成为一项高尚而富有挑战性的工作。近年来随着内镜下介入技术的不断成熟，特别是老年胆胰疾病ERCP术的开展，手术治疗逐渐为内镜下治疗所取代。内镜下治疗胆总管结石，不但能减轻病人痛苦，并且安全可靠，住院时间短，从而减少并发症发生，减少医疗费用，尤其比手术更便于护理，更好地改善病人生活质量，延长生命。我科从2009年1月～2010年8月共收治老年胆总管结石病人132例，均在内镜下逆行胰胆管造影+十二指肠乳头肌切开术后分别行鼻胆管引流术(ENBD)和胆道塑料支架置入术(ERBD)，现将观察效果与护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胆总管结石诊断指南参照2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组对肝胆管结石病诊断[1]，本组132例，均经B超、CT、磁共振胰胆管水成像(MRCP)等确诊为胆总管结石，男80例，女48例。平均年龄(74.77±8.17)岁。其中4例术后置管失败。将病人随机分为鼻胆管组和塑料支架组各64例。两组病人性别、年龄、病情比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 置管方法 病人行逆行性胰胆管造影，以明确结石部位，确定治疗方法，将结石取出后，选择引流范围最丰富的胆管，确定该处为理想引流部位，将6－8F聚二烯鼻胆管(国产)从鼻腔引出并固定接引流袋[2];将塑料支架(美国Cook公司)在合适部位释放，形成通道，引流胆汁。

1.3 统计学处理 计量资料采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组病人血淀粉酶、住院天数比较(±s)

表1 两组病人血淀粉酶、住院天数比较(±s)

组别 例数 血淀粉酶(U/L)术前 术后24 h 住院天数(d)＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ENBD ERBD P 64 80.12 ±132.29 219.54 ±325.82 8.88 ±4.27 64 73.16 ±107.18 104.22 ±142.71 8.89 ±8.74值

表1显示，两组比较，术后血淀粉酶检测值比较有显著性差异(P＜0.05)，住院天数比较无显著性差异(P＞0.05)。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 常规检查:血常规、凝血常规、血生化全套、心电图、B超、CT、MRCP等。并行碘、抗生素过敏试验，术前禁食12 h、禁水4 h，术前30 min肌内注射安定5 mg、东莨菪碱0.3 mg、杜冷丁25 mg，并在左前臂行外周静脉留置针保留1条静脉通道，备氧气和多参数监护仪。

3.1.2 心理护理 老年病人因重要脏器功能减退及代偿能力降低，担心置管是否安全、手术是否成功、痛苦程度能否忍受等，有紧张恐惧心理;还有些老年病人，由于慢性疾病常反复发作，需多次住院常年服药，又均已退休，经济收入不高，经济负担重;甚至担心住院时间太长，加重子女负担等。因此，护理人员必须重视调理他们的情绪和情感，重视心理护理与指导，使老年病人身心尽可能处于接受治疗的最佳状态。

3.2 术中配合和观察 病人、护士和医师的密切配合是置管成功的关键。护士要熟悉医师的每一个操作步骤及意图，动作要轻、稳、准、快，选择的导管与导丝要相配，鼻胆管和支架的选择合适。ERBD和ENBD做为一种介入技术，对机体仍有一定的创伤和危险，所以术中应给予吸氧(5 L/min)，尤其对老年病人更应加强术中监护，发现异常，应及时中止操作进行抢救[3]。

3.3 术后观察及护理

3.3.1 一般护理 (1)绝对卧床休息，多参数监护仪监护24 h，发现异常及时通知医师处理。(2)常规禁食4～6 h，根据术后3 h、12 h、24 h复查血常规、血尿淀粉酶等正常后，逐渐进行饮食调整，流质—半流质—低盐低脂软食。(3)观察有无腹痛、腹胀、等情况，一般24 h后腹痛可减轻，腹部体征基本消失，对老年病人疼痛耐受低，除给予心理指导外，可适当给予镇痛剂，以保证睡眠，有利于体力的恢复。(4)遵医嘱常规用抗生素3～5 d，并注意配伍禁忌和现配现用，且输液速度宜慢。(5)注意观察有无高淀粉酶血症、继发性急性胰腺炎、胆道感染等各种并发症的发生，做到早发现、早处理。

3.3.2 ENBD护理 (1)鼻导管的固定。体外应做到双固定，用胶布固定在鼻翼和面颊部，并注意鼻导管在体外的长度，末端链接引流袋，如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，并及时告之医师进行处理。有3例老年病人24 h内自行将导管拔除，1例重新置管。(2)保持鼻导管的通畅。严格无菌操作，每天更换胶布和引流袋，并遵医嘱给予低压冲洗，用生理盐水重50 ml+庆大霉素16万U，1～2次/d。(3)观察引流液的量、颜色、性质并记录。常规置管引流1～3 d后拔管，如胆汁中有血性液体，警惕切口出血。如无发热、腹痛等并发症发生，且引流液的量和颜色，及血常规、血尿淀粉酶正常，遵医嘱可拔管。(4)生活护理。保持口腔和鼻腔的清洁，术后病人常有咽喉部异物感和剑突下疼痛等症状，有监护仪导联线和鼻导管，需减少活动，再加上24 h内补液量大，宜床上大小便，改变了生活习惯，多数老年病人非常烦躁，表现为不配合治疗和护理，应反复耐心向病人及家属解释，得到理解。

3.3.3 ERBD护理 此组病人没有ENBD组的护理程序繁琐，且不会因为鼻胆管冲洗的操作不当造成逆行感染，据报道老年病人长期ENBD，可导致机体内外环境的紊乱[4]。术后可以取舒适卧位，无外引流管，不影响日常的生活习惯，老年病人容易接受此方法，且减少了恐惧、紧张、烦躁的心理，但仍需按饮食原则进食，对有心脑血管病的高龄病人，甚至要延长多参数监护仪的监护时间，控制输液滴速和量;对伴有糖尿病的病人，术后严密监测血糖、尿糖变化，将血糖控制在11～28 mmol/L。还需观察术前症状是否缓解，如术后皮肤、巩膜黄疸逐渐消退，大便从陶土色转至正常，皮肤瘙痒减轻，体温正常等，说明引流有效;反之属于无效引流，应立即通知医师，再次行胆管支架置入。本组1例出现术后梗阻，引流效果不好，取出支架后再次置入才缓解病情。本组病人常规3～7 d后视引流效果在内镜下取出塑料支架。

4 小结

经内镜胆道内置管引流术已成为胆总管结石重要治疗手段，具有痛苦小，创伤少，对病人体质要求低，可反复多次实施等优点。尤其对于年老体弱多病的病人，降低手术风险[5，6]。两组比较ERBD组术后淀粉酶低，发生胰腺炎并发症的机遇小，从而降低手术风险和减少住院费用;两组住院天数无明显差异，但明显少于传统的外科手术治疗时间;且ERBD组病人可以取舒适卧位，无外引流管，便于护理，病人易耐受，满意度得到提高，从而提高生活质量，延长寿命，并取得良好的社会效益。总之，做好术前准备、术中配合、术后护理，是提高胆道内置管成功率，避免并发症的关键 ，目前我科已经形成治疗老年胆总管结石的良性循环模式(ERCP+EST+ERBD)，为老年病人带来福音。护士不仅要有精通的业务技术和丰富的专科理论知识，还要有崇高的道德修养和无私的奉献精神，这样才能做好老年病人的护理，为老年病人早日康复创造一个良好的医疗、护理和社会环境。

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，6(2):156 －162.

[2]Kouklakis G，Gatopoulou A，Lirantzopoulos N，Efraimidou E，Manolas K.Evaluation of guide wire cannulation technique in elderly patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointestin Liver Dis，2009，18(2):185－188.

[3]Talar－ Wojnarowska R，Szulc G，Woniak B，Pazurek M，Maecka－Panas E.Assessment of frequency and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients over 80 years of age[J].Pol Arch Med Wewn，2009，119(3):136 －140.

[4]Chong VH，Yim HB，Lim CC.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly:outcomes，safety and complications[J].Singapore Med J，2005，46(11):621 －626.

[5]Swahn F，Edlund G，Enochsson L，Svensson C，Lindberg B，Arnelo U.Ten years of Swedish experience with intraductal electrohydraulic lithotripsy and laser lithotripsy for the treatment of difficult bile duct stones:an effective and safe option for octogenarians[J].Surg Endosc，2010，24(5):1011 －6.

[6]Hekimoglu K，Ustundag Y，Saritas U.Ectopic openings of the biliopancreatic ducts in the stomach in an elderly case presenting with choledocholithiasis and acute cholangitis[J].J Gastrointestin Liver Dis，2008，17(2):238 －9.

[7]刘淑贤，马金凤，王淑云，等.内镜治疗胆总管结石的临床护理[J].护理实践与研究，2008，5(10):26.

[8]申 霞.经内镜十二指肠乳头括约肌切开术护理60例[J].护理实践与研究，2007，4(10):56.