韩庆影

糖尿病周围神经病变(diabetes mellitus peripheral neuopathy disease，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其发病率可达60%～90%，其特点以感觉神经受累较早，以肢体麻木疼痛为主要表现，病情迁延难愈，致残率高，严重影响糖尿病患者的身心健康和生活质量，其治疗具有重要意义。近年来甲基维生素B12(甲钴胺)被证实具有修复损伤神经组织、改善神经传导的作用，对糖尿病神经病变的效果较好，而胰激肽原酶可以改善微循环障碍从而缓解神经缺血缺氧状态。为此我们使用不同剂量的甲钴胺联合胰激肽原酶对69例糖尿病周围神经病变的患者进行治疗观察，对此评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择68例2008年10月至2010年10月在我院住院的2型糖尿病患者，排除脑出血及其他出血性疾病，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，同时伴有：①四肢感觉异常，麻木及针刺样或烧灼样、刀割样疼痛。②肌腱反射减弱或消失。③足背动脉搏动正常。④肌电图检查示正中神经、腓神经、感觉传导速度减慢。⑤排除其他神经系统疾病。将患者随机分为3组，治疗1组23例，治疗2组25例，对照组21例。3组患者情况基本相同，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 3组患者均给予糖尿病饮食、口服降糖药或注射胰岛素控制血糖。治疗1组给予甲钴胺(日本卫材公司提供，商品名：弥可保)1500 μg加入250 ml生理盐水中静脉滴注，1次/d;治疗2组给予甲钴胺500 μg肌内注射，隔日1次;对照组给予维生素B120.5 mg肌内注射，1次/d。3组患者均同时给予胰激肽原酶肠溶片(怡开，常州千红生化制药，国药准字H19993090)120U/次，3次/d口服辅助治疗，疗程均为2周。每个患者随访1～3个月，每个月至少随访1次。用DISA-1500型肌电仪检测正中神经和腓总神经传导速度，包括感觉神经传导速度(SNCV)和运动神经传导速度(MNCV)。

1.3 疗效判定标准 ①显效：自觉症状明显好转和消失，膝腱反射恢复正常，肌电图神经传导速度较前增加5 m/s以上或恢复正常。②有效：自觉症状及膝腱反射好转，肌电图神经传导速度较前增加4.9 m/s以下。③无效：自觉症状无改善，膝腱反射及肌电图如前无变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件包进行统计分析，计量数据描述用均值±标准差(±s)，各组间指标比较用t检验。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗1组：显效13例，有效9例，无效1例，总有效率95.6%;治疗2组：显效8例，有效14例，无效3例，总有效率88.0%;对照组：显效2例，有效10例，无效9例，总有效率57.1%，2个治疗组与对照组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，同时根据样本情况认为治疗1组的疗效较治疗2组显著。见表2。

2.2 治疗前后神经传导速度变化 结果显示3组治疗后神经传导速度较治疗前均有增加，各组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且根据样本情况和临床观察认为治疗1组(大剂量甲钴胺组)的疗效较治疗2组(常规剂量甲钴胺组)和对照组显著。见表3。

表1 三组患者治疗前基本情况比较(±s)

表1 三组患者治疗前基本情况比较(±s)

指标 对照组 治疗1组 治疗2组20 23 25性别(男/女) 9/11 13/10 15/10 DM病程(月) 98.95±11.3 109.9±11.1 108.63±12.9 DPN病程(月) 86.5±10.2 92.5±9.1 91.6±10.1收缩压(mm Hg) 126.68±8.25 128.81±7.13 127.84±9.34舒张压(mm Hg) 83.33±2.69 85.02±2.36 84.86±3.22 FPG(mmol/l) 6.12±0.18 6.34±0.26 6.28±0.21 HBA1C(%)病例数6.59±0.23 6.68±0.25 6.70±0.32

表2 三组患者治疗后疗效比较(例)

表3 三组患者治疗前后神经传导速度的变化(m/s，±s)

表3 三组患者治疗前后神经传导速度的变化(m/s，±s)

注：治疗前后各项神经传导速度比较，P＜0.05;各项神经传导速度治疗前后差值组间相比*P＜0.05，#P＜0.05，※P＜0.05，△P＜0.05

治疗2组神经传导类型 治疗1组对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后MNCV正中神经* 41.38±1.86 50.09±4.08 40.83±2.01 46.37±3.35 41.58±1.85 46.08±2.13腓总神经# 39.88±2.53 47.98±3.11 40.56±2.11 47.96±3.09 40.01±2.48 44.98±4.01 SNCV正中神经※ 42.95±4.26 52.98±4.01 41.85±3.69 48.13±4.01 41.15±4.89 45.21±4.13腓总神经△ 36.98±2.98 47.05±3.01 39.58±2.89 45.11±3.15 37.68±3.03 40.58±2.63

2.3 安全性 治疗过程中治疗1组有2例出现轻度胃肠不适，1例出现皮肤瘙痒;治疗2组有1例出现头晕、倦怠，其余未见明显副作用。

3 讨论

糖尿病周围神经病变(DPN)的发病机制尚未完全阐明，但已知并非单一因素所致。其发病机制与代谢紊乱、微血管病变及神经生长因子减少有关［1］。近年来研究认为是在糖代谢紊乱的基础上多种因素共同作用的结果。范慧等认为微血管病变导致微循环障碍，引起神经内膜缺氧、神经纤维受损、多元醇通路代谢亢进、糖基化终末产物形成、肌醇代谢异常、脂质代谢障碍、自由基损伤、神经营养因子缺乏等与DPN的发生有关［2］。其主要病理改变为神经纤维发生阶段性髓鞘脱失，轴索再生能力受损。DPN在临床上以感觉神经受累较早，以肢体麻木、疼痛、感觉减退为突出表现。DPN至今尚无特异性病因治疗，仍以严格饮食控制，合理应用降糖药物，良好控制血糖改善糖尿病病情为基本原则，并辅以各种针对DPN的药物使神经系统症状得以改善。目前糖尿病神经病变的治疗尚无特效手段。

通过以上临床研究可以看出甲钴胺联合胰激肽原酶肠溶片治疗2周后患者的神经传导速度及临床症状均有明显改善，与对照组相比差异有显著性。其中大剂量甲钴胺组较常规剂量甲钴胺组治疗前后神经系统症状改善率及感觉神经传导速度明显提高。治疗组中有2例出现轻度胃肠道不适，1例出现皮肤瘙痒，1例出现头晕倦怠，未停药而自行缓解。

甲钴胺(商品名弥可保)是维生素B12的衍生物，与普通维生素B12的区别是在中央钴分子上结合了一个甲基基团，可参与物质的甲基转换，特别是促进构成髓鞘的卵磷脂的合成和轴索及髓鞘的形成，并可直接进入神经细胞，刺激轴浆蛋白质合成，使轴突受损区域再生，加快修复损伤的神经组织，改善神经传导。有资料显示经甲钴胺治疗后可明显改善DPN患者的自觉症状，提高神经传导速度，无明显不良反应［3］。胰激肽原酶又称组织激肽释放酶，在体内腺体组织中广泛分布，可以作用于激肽原产生激肽酶。胰激肽原酶能激活纤溶酶原，降低血液粘滞度，抑制血小板聚集，防止血栓形成。激肽作用于血管平滑肌，使小血管和毛细血管扩张，增加毛细血管血流量，改善微循环，纠正神经细胞的缺血、缺氧状态，改善神经营养，使部分神经传导速度提高，改善神经髓鞘功能，从而起到治疗糖尿病周围神经病变的作用［4］。

综上所述，甲钴胺联合胰激肽原酶对糖尿病周围神经病变有确切疗效，而且大剂量甲钴胺联合胰激肽原酶对短期内缓解糖尿病神经系统症状以及改善神经传导速度有良好疗效，无明显毒副作用，用药范围安全，值得在临床推广应用。

［1］史轶黎.协和内分泌和代谢学．北京：科学技术出版社，1999：1357-1358．

［2］范慧，李红，刘颖慧，等.537例住院2型糖尿病患者周围神经病变罹患情况及危险因素分析．中医内科杂志，2004，43(4)：305-306．

［3］沈丽新，杨艳琳.银杏达莫与甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病变观察．中国现代医生，2008，46(22)：12-13．

［4］杜云峰，成金罗.怡开在糖尿病慢性并发症防治中的作用．临床药物治疗杂志，2007，5(4)：37．