王艳玲 徐敏 张广玉 米玉霞

阿司匹林作为卒中二级预防的基石用药早已成为共识，但阿司匹林对健康人群卒中一级预防的疗效却显逊色[1]。因此，评价健康人群卒中危险因素，筛选高卒中发病风险人群进行阿司匹林卒中一级预防，是增加卒中一级预防疗效，增加收益风险比的重要手段。踝臂指数与心血管病发病及脑卒中独立相关，已有研究证实低踝臂指数增加了心、脑血管事件的发病风险[2]，因此，低踝臂指数人群接受阿司匹林一级预防可能有更大收益。有研究对欧洲低踝臂指数人群阿司匹林一级预防的疗效进行了研究[3]，研究结果表明阿司匹林对低踝臂指数人群的一级预防无显著效果。本研究目的在于评价阿司匹林对国内人群卒中一级预防的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年1月至2011年5月于沧州市人民医院进行健康体检并接受ABI检测的人群6978例，均记录年龄、性别人口构成情况，并详细记录卒中危险因素，包括:高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、酗酒史、脑梗死病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、脑血管病家族史，并记录接受降压、降糖、降脂等药物治疗情况。全部人群均常规检测血、尿、便常规、血脂、血糖，并测量血压。踝臂指数应用欧姆龙科林全自动动脉硬化诊断仪BP203RPE-II进行测量。

1.2 入选标准①年龄在50岁至80岁的健康体检人群。②接受ABI测定，且ABI≤0.9。③同意参加本研究并签署知情同意书。排除既往有脑梗死、心肌梗死、心绞痛病史，有消化道出血及肝肾功能不全病史，既往接受抗栓、抗凝药物治疗及有凝血功能障碍者。

1.3 研究方法依据纳入标准，从6978例接受ABI检测的人群中，剔除既往脑梗死、心肌梗死、心绞痛、上消化道出血病史，接受其他抗栓药物或接受抗凝药物治疗及拒绝参加本研究的3987例，从剩余2991例人群中筛选1090例ABI≤0.9纳入本研究。

由富有经验的神经内科医师对1090例纳入人群进行卒中一级预防宣教，将纳入人群随机分为阿司匹林治疗组，和未接受阿司匹林治疗的对照组。阿司匹林治疗组患者坚持每晚口服拜阿司匹林100 mg，对照组患者随访期间未发生心脑血管事件前禁止口服阿司匹林或其他抗栓药物。

从纳入本研究起，分别于6个月、12个月和18个月对每例入组患者进行随访，随访采用电话询问或门诊就诊方式，对治疗组未能正规口服阿司匹林者进行鼓励宣教，随访由本研究中心住院医师或护士完成。

终点事件的记录:主要终点事件包括首发脑梗死或急性心肌梗死，次要终点事件包括短暂性脑缺血发作、心绞痛、症状性颅内出血和全因病死率。

2 结果

1090例入选人群中，496例接受阿司匹林治疗纳入治疗组，594例未接受阿司匹林治疗纳入对照组，两组入选人群人口构成、脑血管病危险因素及用药情况见表1。两组人群年龄[(60±8.9)岁比(59±9.1)岁，(P=0.321]及性别(男性:58.1%比59.5%，P=0.57)差异无统计学意义，两组间踝臂指数均值无显著性差异[(0.84±0.09)比(0.86±0.09)，P=0.120]，治疗组糖尿病患病率显著高于对照组(23%比20.9%，P=0.038)。

随访18个月后，治疗组39例(7.9%)、对照组31例(5.2%)失访或中途退出研究。治疗组与对照组主要终点事件和次要终点事件的比较见表2。治疗组首发急性脑梗死(2.6%比2.8%，P=0.834)和急性心肌梗死(1.0%比1.5%，P=0.553)发病率差异无统计学意义。治疗组短暂性脑缺血发作发病率显著低于对照组(1.3%比3.2%，P=0.048)，两组患者短暂性脑缺血发作发病率及全因病死率差异无统计学意义，阿司匹林治疗并未增加治疗组症状性颅内出血风险。主要终点事件和次要终点事件中缺血性血管事件的总体发病率在治疗组和对照组中分别为5.7%(26/457例)和9.0%(51/563例)，两组间缺血性血管事件的发病率比较差异无统计学意义(P=0.044)。

表1 入选人群基线情况比较

表2 治疗组与对照组主要终点事件和次要终点事件的比较(例，%)

3 讨论

本研究前瞻性观察阿司匹林对1090例低踝臂指数健康体检人群一级预防的有效性，研究结果表明阿司匹林虽然降低了低踝臂指数人群缺血性血管事件的发病率，但对首发脑梗死和急性心肌梗死无预防作用。

阿司匹林对首发脑梗死一级预防无显著作用的原因可能与本研究治疗组人群中糖尿病患病率较高有关，有研究表明阿司匹林对糖尿病患者的卒中一级预防作用较差[4]，并且糖尿病患者血糖代谢异常能够降低阿司匹林的抗血小板作用[5]，本研究治疗组中23.4%的患者有糖尿病病史，所占比例较大，对本研究结果产生影响。此外，本研究样本量不大，随访时间短，可能也是导致阿司匹林卒中一级预防无显著作用的原因。本研究未能证实阿司匹林对低踝臂指数人群具有显著的预防作用，也提示阿司匹林对于延缓动脉粥样硬化的进程作用有限，相比之下，阿司匹林对于阻断血小板聚集，预防血栓形成的作用更为显著，因此，适用于卒中二级预防。低踝臂指数作为动脉粥样硬化程度的指标，是系统性动脉粥样硬化的证据，有研究表明降脂治疗能够显著降低动脉粥样硬化性血管事件的发病率[6]，因此阿司匹林联合降脂药物对低踝臂指数人群卒中一级预防作用可能更为有效。

本研究结果虽未能证实阿司匹林显著降低主要终点事件的发生率，但却显著降低主要终点事件和次要终点事件中缺血性血管事件的总体发病率(P=0.044)，特别是显著降低了短暂性脑缺血发作的发病率(P=0.048)，可能与阿司匹林对动脉-动脉栓塞事件具有预防作用有关，本研究表明阿司匹林用于卒中一级预防并未增加症状性颅内出血的风险。

本研究不足之处:首先，本研究为单中心研究，研究人群主来自沧州地区，样本量不大，研究结果不具有普遍性;其次，本研究采用非盲法研究，随访时间较短，研究结果存在偏倚。

小结，阿司匹林对低踝臂指数人群的首发急性脑梗死无显著一级预防作用，低踝臂指数与缺血性血管事件相关，对低踝臂指数人群更为合理的一级预防策略有待研究。

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[2]Fowkes FG，Murray GD，Butcher I，et al.Ankle Brachial Index Collaboration.Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality:a meta-analysis.JAMA，2008，300(2):197-208.

[3]F.Gerald R.Fowkes，Jacqueline F.Price，Marlene C.W.Stewart，et al.Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index a randomized controlled trial.JAMA，2010，303(9):841-848.

[4]Ogawa H，Nakayama M，Morimoto T，et al;Japanese primary prevention of atherosclerosis with Aspirin for diabetes(JPAD)Trial Investigators.Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes:a randomized controlled trial.JAMA，2008，300(18):2134-2141.

[5]Ajjan R，Storey RF，Grant PJ.Aspirin resistance and diabetes mellitus.Diabetologia，2008，51(3):385-390.

[6]Cholesterol Treatment Trialists'(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials.Lancet，2010，13，376(9753):1670-1681.