黄晓晴 李跃红 王华峰 郑 娟

（海盐县人民医院，浙江海盐314300）

多年来，宫颈糜烂一直被定义为宫颈癌的前期表现，使女性承受了大量的医疗费用和巨大的精神负担，与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变是宫颈上皮内瘤变（CIN）[1]。宫颈癌是引起年轻妇女死亡的重要原因[2]，却是惟一一种经过医学干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤[3]。因此如何界定真正意义上的宫颈癌前期病变很有意义。本文回顾性分析本院2006年4月～2010年4月妇科门诊行宫颈细胞学（TCT）检查的12904例患者的临床资料，其中进一步接受阴道镜检查5078例，阴道镜下取活检1571例，探讨宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年4月～2010年4月在我院门诊行宫颈细胞学检查的患者12904例，其中进一步阴道镜检查5078例。患者年龄19～74岁，主要症状：白带增多、不规则阴道出血、性交后阴道出血、阴道排液。

1.2 方法

1.2.1 宫颈糜烂的分度 观察宫颈阴道部外观，表面光滑者为宫颈光滑（封三图1）。宫颈光滑伴宫颈管黏膜增生向宫颈外口突出成红色舌形组织为宫颈息肉。外观呈细颗粒状的红色区为宫颈糜烂（包括合并宫颈息肉），按糜烂占整个宫颈面积＜1/3为宫颈糜烂Ⅰ度；糜烂占整个宫颈面积1/3～2/3为宫颈糜烂Ⅱ度；糜烂占整个宫颈面积＞2/3为宫颈糜烂Ⅲ度[4]（封三图2）。

1.2.2 宫颈细胞学检查 宫颈TCT采用美国新柏氏薄层液基细胞学技术进行检测，用刷子收集宫颈外口、宫颈管的脱落细胞，将采集的细胞立即涮入装有保存液的样本保存瓶中经过ThinPrep2000处理仪对样品进行检测。细胞学诊断标准采用TBS分类法。

1.2.3 阴道镜检查和宫颈活检 患者于月经净后进行阴道镜检查，检查前3d禁性生活，24h内禁行妇科检查。应用日本产“SLIKA（诗丽凯）电子阴道镜”。采用Reid阴道镜（RIC）评分法，在碘不着色区取多点活检。阴道镜图像不满意者行宫颈管搔刮（ECC）。

1.2.4 病理学检查 取下标本立即装入有福尔马林液的样品保存袋中，由本院病理科完成。

2 结果

12904例患者，宫颈光滑374例；宫颈光滑伴宫颈息肉699例；宫颈糜烂Ⅰ度4481例；宫颈糜烂Ⅱ度4153例；宫颈糜烂Ⅲ度3197例。检出炎症12702例；CIN-Ⅰ136例，其中宫颈光滑27例，占19.85%；宫颈光滑+息肉8例，占5.88%；宫颈糜烂Ⅰ51例，占37.50%；宫颈糜烂Ⅱ度33例，占24.26%;宫颈糜烂Ⅲ度17例，占12.51%。CIN-Ⅱ42例，其中宫颈光滑11例占26.19%；宫颈光滑+息肉3例，占7.14%；宫颈糜烂Ⅰ度12例，占28.57%；宫颈糜烂Ⅱ度10例，占23.81%；宫颈糜烂Ⅲ度6例，占14.29%；CIN-Ⅲ21例，其中宫颈光滑4例，占19.05%；宫颈光滑+息肉1例，占4.76%；宫颈糜烂Ⅰ度5例，占23.81%；宫颈糜烂Ⅱ度8例，占38.09%；宫颈糜烂Ⅲ度3例，占14.29%；浸润癌3例。见表1。

表1 宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变的关系[n（%）]

3 讨论

3.1 宫颈糜烂

宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。当宫颈阴道部为宫颈管单层柱状上皮所覆盖时，因为柱状上皮菲薄，其下面的间质会透出而呈红色，肉眼看来其外观呈现细颗粒状的红色区，临床上称为宫颈糜烂。宫颈糜烂一词是由英文Cervical erosion的译名而来，但在当时翻译有些不妥，把erosion翻译称了糜烂之意，其实并非真性糜烂[1]。 在一些生理情况下，如青春期、月经失调（尤其性激素分泌长期失调）或使用药物避孕、妊娠期间等，由于长时间体内雌激素水平增高或外来性激素的干扰，使宫颈管柱状上皮增生异位，也呈糜烂样改变，实为生理性宫颈糜烂（封三图3）。而属于病理现象的宫颈糜烂是指由于病原体感染导致的上皮脱落，即通常所说的真性糜烂[5]。绝经后女性体内雌激素低下，宫颈大多光滑。国外多数教科书已以宫颈柱状上皮异位(columnar ectopy)取代糜烂一词[6]。长期以来，一直将错就错沿用至今，造成了很多对于宫颈的过度医疗，给患者增加了很多不必要的担心。本文11813例宫颈糜烂，病理诊断宫颈上皮内瘤变199例，浸润癌3例,所以不能简单地将宫颈糜烂视为癌前期病变。妇科检查发现宫颈糜烂，不要慌张，按照正规的宫颈疾病筛查，无症状、未合并感染者不需治疗；有症状、合并感染，如分泌物增多，有接触性出血，应及早就医，进行规范诊治。

3.2 宫颈上皮内瘤变

即宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。 CIN是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变，包括宫颈癌癌前期病变和原位癌。CIN这一名词是Richart（1967）提出的新概念，它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑[7]。CIN-Ⅰ即轻度不典型增生。上皮下1/3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，细胞极性保存。CIN-Ⅱ即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。CIN-Ⅲ即重度不典型增生和原位癌[1]（封三图4）。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核型不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。宫颈宫颈上皮内瘤变无特殊症状，体征可无明显病灶，诊断需依靠病理学检查[1]。本文从12904例宫颈检查中发现宫颈上皮内瘤变199例，占1.54%，这些患者得到了早期的干预和有效的治疗。从CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ到宫颈癌要经历数年甚至十余年[8]，这将是重要的不可疏忽的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。

3.3 宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变的关系

通过本文对12904例宫颈检查结果分析，宫颈光滑、宫颈息肉及宫颈糜烂Ⅰ～Ⅲ度与宫颈上皮内瘤变分级之间不存在相关性。五组中发生CINⅠ～Ⅲ的差异均无统计学意义。CIN-Ⅲ的病人，宫颈光滑4例；宫颈光滑+息肉1例；宫颈糜烂Ⅰ度5例；宫颈糜烂Ⅱ度8例；宫颈糜烂Ⅲ度3例。宫颈浸润癌中2例为宫颈糜烂Ⅱ度，1例为宫颈糜烂Ⅰ度，而在宫颈糜烂Ⅲ度中未检出宫颈浸润癌。

由此可以看出，宫颈上皮内瘤变的程度并不因为宫颈是否糜烂或糜烂的加重而升级。单纯由于宫颈柱状上皮异位而使宫颈糜烂，患者没有症状，宫颈细胞学筛查无异常时，我们无需予以干预。过度的诊断和治疗，只能增加宫颈局部的损伤，给患者带来经济上、精神上不必要的负担，还带来相当严重的副作用。应用宫颈细胞学检查筛查宫颈不典型增生，使美国宫颈癌发病率降低3/4[9]。只有遵循2009NCCN子宫颈癌筛查临床实践指南，规范子宫颈癌筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则，才能最终有效地降低宫颈癌的发病率，更好地保护广大妇女的健康。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：261-263.

[2]International Agency for Research on Cancer（IARC），World Health Organization.GLOBCAN2000：CancerIncidence，Mortalityand PrevalenceWorldwide，Version1.0.IARC CancerBaseNo.5.Lyon：IARCPress，2001.

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[4]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：265-267.

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[6]郎景和.国家级继续教育项目教材妇科学[M].北京：中华医学电子音像出版社，2007：13.

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