古仕明 杨春梅

1.四川中医药高等专科学校外科教研室，四川绵阳 621000；2.四川省绵阳市德康疼痛专科医院，四川绵阳 621000

脊柱后凸成形术（percataneous kyphoplasty,PKP）是在C形臂X线机透视下，经皮穿刺置入椎体建立工作通道，充分扩张后置入一种可膨胀性球囊（IBT），通过扩张球囊在病椎内形成骨水泥填充的腔隙，低压注入牙膏状的骨水泥。主要用于疼痛或进行性的骨质疏松性和溶骨性椎体压缩骨折，还可用于胸腰椎爆裂性骨折的治疗。骨水泥的填充能强化病椎，恢复病椎的力学强度，起到即刻力学稳定的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2010年12月52例经脊柱后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的患者，均有明显的腰背痛。脊柱X线正、侧位示椎体楔形改变；48例MRI显示异常骨髓信号改变（常反映骨折水肿或肿瘤侵润）[1]。共88个椎体行PKP，其中单椎体骨折25例，两个椎体骨折14例，3个椎体骨折9例，4个椎体骨折1例，6个椎体骨折1例。见图1。T7椎体1个，T8椎体1个，T9椎体10个，T10椎体9个，T11椎体12个，T12椎体18个，L1椎体13个，L2椎体11个，L3椎体9个，L4椎体4个。其中男25例，女27例，年龄56～82岁，平均（67.5±2.1）岁。

图1 X线侧位片示T7～9、T11、L1～2椎压缩性骨折

1.2 术前准备

根据病史、症状、体征、全面查体、放射影像学检查（脊柱正侧位或斜位X线片、CT、MRI扫描明确病变部位、范围及损伤程度），化验（包括三大常规、肝肾功、血糖、血脂、凝血功能、B超、心电图等），进行全身全面检查、综合分析，术前确诊均无脊髓和神经根受损的症状和体征。椎体后壁完整，无椎管占位[2]。排除脓毒症、局限性脊柱感染、心肺功能不全、凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗、高能量损伤、有明显的爆裂碎片、伴有与骨折相关的神经损伤、椎体后壁皮质缺损或骨折、合并椎弓根破坏或骨折者、重度压缩骨折（＞70%）、导致手术操作困难者、成骨细胞转移肿瘤[3-4]及合并神经损伤的后突骨折等禁忌证。选择引起患者疼痛的主要椎体进行脊柱后凸成形术，一般不要超过3个椎体。注意解除患者思想顾虑。

1.3 手术经过

一般取俯卧位，术前半小时给予镇静药（如苯巴比妥0.1 g，Im）和镇痛药（如曲马多100 mg，Im或哌替啶 50 mg，Im）。局部消毒后局麻或全麻，局麻常规使用1%利多卡因，若难以俯卧位时，应给予全麻。全麻可使用芬太尼和丙泊酚。PKP术器械为美国kyphon公司的微创器械套及特制球囊。主要步骤[5]：①椎体入路：透视定位，常规消毒铺巾，将穿刺针尖置于椎弓根影的外上缘，沿正确方向钻入带芯穿刺针，抽出穿刺针的内芯，置入导针，拔出穿刺针，按顺序沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2～3 mm处，将精细钻经工作套管用手指的力量缓慢钻入，于侧位示钻头到达椎体前缘，正位显示钻头尖靠近棘突边缘。②用可膨胀性扩骨球囊来填塞使骨折复位：采用与钻入时相同的旋转方向，边旋边取出精细钻，用带芯的骨水泥推入管核实椎体前缘，皮质未破裂后，放入可扩张球囊，球囊先排空气，注射装置装入10 mL含碘造影剂，可通过造影剂显示确定其位置。其理想位置是在侧位显示位于病椎的前3/4处由后上向前下倾斜。同法完成另一侧的穿刺和球囊位置[6]。连接注射装置，同时扩张两侧球囊。若高龄或手术耐受性差的患者可采用单侧椎弓根穿刺。压力足够时，取出球囊的内芯导丝逐渐增加压力至球囊扩张满意。当球囊已扩张达终板或预计的椎体复位效果或椎体四周皮质时，即停止增加压力。③骨折固定：调制骨水泥（向同一方向环形搅拌），将其灌入骨水泥推入管，抽出球囊液体，取出球囊，将处于团块状（拉丝状态）的骨水泥缓慢注入椎体的空腔内。待骨水泥凝固后，再行脊柱正侧位X线片复查。取出骨水泥推入管，患者躺在手术台观察10～15 min，确保骨水泥完全硬化。

2 结果

2.1 疗效评价标准

PKP术后48 h起，采用WHO标准评价患者疼痛缓解程度。将疼痛缓解程度分为完全缓解、部分缓解、轻微缓解和无缓解[7]。

2.2 治疗结果

52例胸腰椎压缩性骨折成功施行脊柱后凸成形术。术后局部疼痛缓解45例，部分缓解4例，轻微缓解2例，1例疼痛未见明显缓解。1例术后发生脊柱前渗漏，无特殊不适，1例发生脊柱后骨水泥“尾巴”。见图2、3。未造成脊髓硬膜囊受压，无疼痛、神经并发症、前脊髓损伤综合征及下肢瘫痪、肌力减小、运动范围下降等后遗症。52例患者随访1～18个月，平均6个月，无复发。

3 讨论

图2 正位L1、L2椎体骨水泥充盈良好

图3 侧位片示椎体高度大部分恢复，L2椎体有一个骨水泥“尾巴”，X线正侧位示L1、L2椎体骨水泥填充满意

PKP是内由椎体成形术（PVP）发展起来的一种新方法。是经皮椎体成形术的改良与发展。1984年法国Deramond等[8]首先应用PVP技术。现在PKP逐渐取代不能恢复椎体丢失高度且骨水泥渗漏率较高的椎体成形术，其在功能改善、疼痛减轻以及并发症的发生率方面与PVP基本相同，但费用较PVP昂贵。PKP不仅具有椎体成形术的优点，而且能够减少脊柱畸形及脊柱后凸，提高邻椎的对位应力，还可以减少更多椎体压缩性骨折的发生。PKP解除或缓解疼痛的疗效更为持久（至少2年）。PVP缓解疼痛的机制是骨水泥对周围组织内神经末梢的化学性、血管性效应或热效应所产生的止痛作用[9]。PKP缓解疼痛的主要原因在于能纠正脊柱的畸形，改正术前脊柱异常的力学状态。如已有严重的脊柱后凸畸形，单纯进行稳定的治疗（PVP）可能不太充分[10]。PKP可以恢复由于椎体压缩所丧失的高度，增加其硬度与强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，改善胸腹腔的容积与其脏器功能，提高患者的生活质量[11]，使椎体的前柱和中柱高度显著增加。在丢失原有椎体高度超过15%的患者中，平均丢失高度半数术后在前、中、后柱得到恢复。单独的PVP仅恢复的30%高度，对椎体压缩在65%～70%的患者应用PKP而禁用PVP。骨折3个月内应用脊柱后凸成形术，可以改善50%的驼背症状，3个月以后应用仍有95%的患者获得高度改善[12]。

PVP是以高压力将稀薄的骨水泥注入病椎内，极易发生骨水泥渗漏，导致脊髓神经根的压迫和热灼伤。因椎体静脉系统血供丰富，骨水泥极易进入血管造成栓塞[13]。PKP发生骨水泥渗漏和肺栓塞机率较PVP低。脊柱后凸成形术，局麻患者术后应监护2～3 h，全麻患者应监护过夜。90%的患者在24 h内疼痛缓解，症状平均消失时间为14周。

脊柱后凸成形术的并发症及后遗症有骨水泥渗漏、脊髓损伤、局部出血和血肿、一过性发热、疼痛加重、神经根病、肺栓塞，感染等。脊柱后凸成形术主要用于病程在12个月以内骨质疏松导致的椎体压缩性骨折。最安全的时期是骨折后3～4周，若骨折为急性，发生出血和骨水泥渗漏潜在危险性增高，注射填充物的压力可致小血管破裂或导致骨水泥从已被血栓堵塞的骨缝隙中渗漏。多看正侧位片确保探针的正确位置，造影时如发现任何血管填充，应拔出探针不要注入骨水泥。注入骨水泥过程中，一定要适时透视，持续性低压缓慢注入，导管保持在椎体的中央，骨水泥围绕导管聚集。若骨水泥已充满椎体的前2/3，注入时有骨水泥渗漏，停止观察后再注入仍有骨水泥渗漏，骨水泥向后流入椎管，均应停止操作。骨水泥漏至椎间孔处，常激惹神经根引起强烈的放射痛。可以用局部封闭的方法治疗。如伴运动障碍的征象，则应进行外科干预。如骨水泥较多漏入椎管，压迫硬膜囊，应立即行开放性减压手术，降低神经病损的程度。骨水泥毒性反应可能在术中导致患者血压骤降，故术中应密切观察患者血压的变化情况。要严格掌握骨水泥的调配时间，不能过稠或过稀，过稠无法注入椎体，过稀容易发生骨水泥渗漏或引起肺栓塞等并发症。一过性的并发症是骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发热和疼痛。在骨水泥注入过程结束后，应旋转骨水泥注入装置数周，使其在骨水泥注入装置前缘断开，防止在软组织内遗留坚硬的骨水泥“尾巴”造成疼痛症状。病理性骨折较椎体压缩性骨折发生神经根痛或脊髓损伤的可能性大。脊柱后凸成形术患者术后嘱其最初几个星期不要提重物，X线和临床随访至少1年。

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