米 慧，王志娟，秦学祥，雷文卿，张松美

（1.云南省肾脏病医院血液净化中心，云南 昆明 650034；2.重庆市黔江区民族医院医教部，重庆 409000)

随着血液透析(血透)技术的不断进步，为血透患者建立方便、快捷的血管通路已成为现实。由于能有效地保护患者血管资源，中心静脉置管(CVT)已取代动静脉外瘘成为临时血管通路的主要模式。常见穿刺部位有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉[1-2]，而临床上应用锁骨下静脉穿刺置管术进行血液透析治疗较为多见[3]，但锁骨下静脉穿刺有要求技术较高，并发症较多且较严重，针对此特点。我院对436例患者采用改良的锁骨下静脉穿刺置管的方法应用于血液透析治疗中，大大降低了并发症的发生率，取得了满意的效果。现对其临床效果与传统的锁骨下静脉血透效果进行比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月我院血液净化中心使用锁骨下静脉置管进行血透的患者共436例，我们将使用改良的锁骨下静脉双腔导管置管患者227例设为实验组，其中男102例，女125例，年龄(41.3±7.6)岁；传统的锁骨下静脉双腔导管置管患者209例设为对照组，其中男98例，女111例，年龄(43.6±6.1)岁。两组患者在年龄、性别等资料在置管前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究主要比较两组患者采用不同穿刺方法置管的成功率、保留时间、血流量、误穿动脉、感染、堵管，出血，血气胸、心律失常等并发症发生情况。

1.2 方法

1.2.1 术前物品准备 艾贝尔一次性无菌血液透析导管1套(附件规格：11.5Fr-16cm量：A：261ml/min，V：239 ml/min)，2%利多卡因5 ml/100 mg，肝素12 500 μ/L支，生理盐水100 ml/瓶络合碘。

1.2.2 改进的右锁骨下静脉穿刺置管术的方法与技巧 改进的置管方法在穿刺点、穿刺方向、操作手势及置管长度等方面都有一定的规律，并根据患者体型及胸廓发育情况及皮下脂肪的厚薄来调节穿刺的角度和深度。方法技巧如下：①体位：去枕平卧位，肩下垫小枕，头颈稍微向右侧靠拢并转向左侧，可以使颈内静脉与锁骨下静脉的夹角变小，防止导管误入颈内静脉。②穿刺点：穿刺点在胸锁关节骨性标志定点锁骨中外1/3与第一肋间处。③穿刺方向：以左手拇指下压针体，食指轻按右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角上缘处，沿着(拇指和食指)两点成一直线的方向进针，同时必须紧贴锁骨下行进针。④穿刺成功后，左手固定针体，右手缓慢送入导丝；如果导丝送入不顺利，可稍微旋转针体，使针口斜面朝心脏方向或针体稍微退出，再置入导丝，切勿强行插入，避免损伤血管和神经。⑤在送入导丝时，应观察颈侧是否有异样的活动突起，如果导丝进入颈内静脉，患者会有耳后疼痛感，在颈侧可触摸到导丝在其内移动感，消瘦的患者更明显；此时应缓慢退出导丝，尽量使患者颈向穿刺侧靠拢，食指压迫胸锁乳突肌上缘处，逐渐送入导丝至上腔静脉内。⑥沿导丝扩张周围组织以皮下松弛为度，不宜扩张过深。置入中心静脉导管，深度为12～16 cm，退出导丝，接上肝素帽，固定导管，用2%的碘酒再消毒穿刺点，用一次性3 M薄黏膜封闭。

2 结果

2.1 两组置管的成功率 实验组227例患者首选改良的方法行右侧锁骨下静脉穿刺，其中220例为一次性置管成功，占97.7%，5例第二次行右锁骨下静脉穿刺置管成功，穿刺总成功率为99.1%，另有2例因右侧穿刺过程均无探及血管而改穿左侧锁骨下静脉。对照组209例患者首选传统方式行右侧锁骨下静脉穿刺，其中168例为一次性置管成功，占80.4%；17例第二次行右锁骨下静脉穿刺置管成功，穿刺总成功率为88.5%，另有18例因右侧穿刺过程均无探及血管而改穿左侧锁骨下静脉，6例经右侧股静脉穿刺置管成功。2组穿刺成功率比较，实验组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=21.81，P＜0.01)。

2.2 两组置管后的保留时间、血流量、KT/V值比较 两组置管后的保留时间、血流量、KT/V值比较，t值分别为0.50、0.92、1.00，P＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组置管后的保留时间、血流量、KT/V值比较(±s)

表1 两组置管后的保留时间、血流量、KT/V值比较(±s)

项目保留时间(min)血流量(ml)KT/V值实验组136.2±25.3 183.5±21.4 1.1±0.3对照组134.8±28.1 181.3±23.8 1.0±0.4 t值0.50 0.92 1.00 P＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 两种穿刺方法置管的并发症 实验组227例应用改良锁骨下静脉穿刺置管共发生导管相关性并发症23例次(10.1%)，对照组209例应用传统锁骨下静脉穿刺置管共发生导管相关性并发症45例次(21.5%)，两种穿刺方法置管并发症比较情况见表2。实验组总并发症的发生率明显少于对照组(χ2=10.74，P＜0.01)。

表2 两组方法置管并发症情况比较[例，(%)]

3 讨论

建立和维持一个良好的血管通路，是保证血液透析顺利进行的必需条件，血管通路是以血液透析维持生命的终末期肾衰患者的生命线，对透析效果和患者长期成活有重要影响。一般分为两类，即临时性血管通路和永久性血管通路[4]。1961年Shaldon等首次进行动、静脉置管，建立血液透析的血管通路。目前经皮中心静脉留置导管法应用越来越广泛，特别是用于建立临时性的血管通路。锁骨下静脉穿刺置管行血液透析有舒适、留置时间长、容易固定、部位清洁等优势，是临床上较为常用的方法[5]。但锁骨下静脉穿刺置管具有技术要求高、可能发生致命性并发症等特点，笔者通过两组锁骨下静脉穿刺置管观察发现，改良的锁骨下静脉穿刺操作方法存在以下优点：(1)实验组穿刺点为锁骨中外1/3与第一肋骨处，而传统的锁骨下静脉穿刺操作方法(医疗护理技术操作常规)中穿刺点为锁骨与第一肋间交界处[6]，实验组方法可避免第一前肋与锁骨之间形成夹角过小，导致穿刺角度增大而引起误穿动脉和发生血气胸。使穿刺成功率明显提高，并发症明显减少。(2)穿刺方向将原来针尖指向胸锁关节后上角，改为指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1 cm处，这样可使针尖远离肺尖胸膜，从而减少气胸并发症的发生。(3)将穿刺针进入锁骨下后再往前进0.5～1.5 cm回抽，改为穿刺针进入锁骨下后使针栓往下压，使针尖向上，一定要贴近锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸，况且锁骨下静脉直径较粗，足以使空针斜面全部进入血管，保证锁骨下静脉穿刺的成功。本研究结果显示，实验组置管成功率为99.1%，明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=21.81，P＜0.01)。实验组置管发生的总并发症发生率为10.1%，也明显低于对照组(χ2=10.74，P＜0.01)。但在置管的留置时间、血流量、KT/V值比较上差异无统计学意义，说明两组在透析效果上无可比性。

改良的锁骨下中心静脉置管操作方法简单、方便、成功率高、并发症少、行血液透析有舒适、留置时间长、容易固定、部位清洁、不易感染等优势。

[1]Jacobs C,Kjellstrand CM,Koch KM,et al.Replancemant of renal function by dialysis[M].4th.Netherlands：Kluwer Academic Publishers,1996：227-300.

[2]Fan PY,Schwab SJ.Principles and practice of dialysis.Williams&Wilkins,USA,1994：22-28.

[3]Harris S,Naina HV.Central venous catheterization-subclavian vein[J].N Engl J Med,2008,358(16)：1758-1759.

[4]于宗周.血液净化外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1990：24-30.

[5]赵红卫.血液透析患者血管通路的选择、监测及其相关并发症的治疗——临时性血管通路选择制作、维护及并发症处理[J].中国血液净化,2007,6(7)：358-360.

[6]仲剑平,徐登仁,李 石,等.医疗护理技术操作常规[M].北京：人民军医出版社,1998：99-100.