范东毅，朱颖娴，杨禄坤

(中山大学附属第五医院麻醉科，广东 珠海 519000)

近年来，经皮肝穿刺射频消融术（PRFA）被认为是治疗肝癌最有效的手段之一，具有微创、术后恢复快的特点。瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉镇静镇痛效果好，术后患者苏醒快，是PRFA的主要麻醉方法之一，但是患者术中容易出现因麻醉过深引起呼吸抑制甚至呼吸暂停，或因麻醉过浅导致患者出现体动等不良反应，需要辅助呼吸或加深麻醉等对症处理[1]。帕瑞昔布钠是特异性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂伐地昔布前体的氨基酸化合物，有镇痛和抗阿片类药物耐受的作用[2]，给药后迅速转化为伐地昔布而发挥镇痛作用，已被广泛用于术中及术后镇痛。本研究采用帕瑞昔布钠于射频消融术前15 min静脉注射，观察是否可以减少瑞芬太尼的用量，从而降低体动和呼吸抑制等不良反应的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。于2010年1月至12月选择本院60例肝癌需择期行PRFA术(Percutaneous radiofrequency ablation)患者，年龄42～66岁，体型标准[18.5＜体重指数（BMI）＜25]，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无长期使用阿片类药物病史，无重大心肺疾患及明显肝肾功能障碍。分组把患者分为帕瑞昔布钠组（P组）及对照组（N组），每组30例，两组患者的年龄、性别比例、BMI以及肿瘤位置差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食、禁饮8 h；开放左上肢静脉以羟乙基淀粉500 ml维持，面罩给氧（4～6 L/min）。使用Goldway UT4000型监护仪监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）。P组术前 15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，N组术前15 min静脉注射生理盐水5 ml，两组患者术前5 min均用微量麻醉注射泵(Alaris)以0.05 µg·min-1·kg-1速度静脉注入瑞芬太尼，手术开始前5 min给予异丙酚2.5～3.0µg/ml行TCI靶控输注维持。术中麻醉深度根据血压、心率等生命体征进行调节。如出现收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则每次静注麻黄素5 mg，同时瑞芬太尼的输注速率以 0.02 µg·kg-1·min-1递减；如出现HR ＜55次/min，则每次静注阿托品0.3 mg，可重复使用；如血压和心率升高明显或患者出现体动，则相应增加瑞芬太尼的输注速率，加深麻醉。术中若出现呼吸抑制征象如呼吸频率降低、SpO2进行性下降低于90%，或者呼吸暂停超过1 min，给予托下颌面罩辅助通气，必要时暂停瑞芬太尼泵入直至自主呼吸恢复正常。手术结束时停用异丙酚及瑞芬太尼。

1.3 术中检测 记录手术时间、患者清醒时间、以及异丙酚和瑞芬太尼的用量，记录出现术中体动、需要面罩辅助通气的例数。每5 min观察术中的MAP、HR、RR及SpO2。

2 结果

两组患者手术时间、清醒时间差异无统计学意义（P＞0.05），异丙酚用量差异无统计学意义（P＞0.05），瑞芬太尼用量P组[（0.38±0.06）mg]显著少于N组[（0.54±0.05）mg]（P ＜ 0.05）。术中体动P组（2例）明显少于N组（4例），呼吸暂停需面罩辅助呼吸的例数N组（11例）显著大于P组（3例）（P＜0.01），见表1。

与术前相比，术中两组MAP均有明显下降，但两组的MAP下降幅度差异无统计学意义。N组术中RR和SpO2明显低于P组，但两组术后RR和SpO2差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术时间、清醒时间、瑞芬太尼、异丙酚用量比较（±s）

表1 两组手术时间、清醒时间、瑞芬太尼、异丙酚用量比较（±s）

注：和N组对比，*P＜0.05，#P＜0.01。

项目P组N组手术时间（min）清醒时间（min）瑞芬太尼用量（mg）异丙酚用量（mg）体动（例）面罩辅助呼吸（例）62.1±3.5 4.8±1.6 0.38±0.06*195.0±24.3 2# 3#60.4±3.2 4.9±1.8 0.54±0.05 208.3±28.4 4 11

3 讨论

PRFA是借助影像技术，在肿瘤瘤体内部用射频波产生的热能使肿瘤凝固坏死的微创治疗技术，手术对患者的刺激主要是内脏及皮肤的烧灼痛及刺痛，属于中度疼痛，而且要求患者不能有体动，便于影像学定位，因此对麻醉要求足够的镇痛和镇静。瑞芬太尼是新型阿片类镇痛药，主要与u受体结合，具有良好的止痛和镇静作用，其优点是短效、代谢快、无蓄积、可控性强。但其缺点同样明显：快速消除使得停药后患者苏醒时止痛不足甚至产生痛觉过敏，输注过快、用量过大则会造成呼吸停止、胸肌僵硬、呼吸抑制和低血压。

中枢和周围神经组织在损伤和炎症时可大量表达COX-2，COX-2能促进前列腺素类合成，使伤害性感受器敏化，是中枢神经系统兴奋性神经介质。帕瑞昔布钠是高选择性COX-2抑制剂—伐地昔布的酰胺前体化合物，通过阻断花生四烯酸转化成前列腺素、前列环素和血栓素A而产生抗炎镇痛作用。帕瑞昔布钠静脉注射后迅速转化为伐地昔布并通过血脑屏障[3]，其不仅具有外周作用，而且可有效缓解手术刺激导致中枢前列腺素类水平升高引起的疼痛敏化[4]。帕瑞昔布钠静脉注射7～13 min起效；2 h内达到最大效应；作用持续时间6～12 h[5]，能有效防治瑞芬太尼停药后产生的痛觉过敏，为患者提供长效镇痛。其优点在于没有中枢抑制作用，不影响患者的苏醒，因此在本研究中，两组患者的手术时间和清醒时间无显著差异；同时帕瑞昔布钠与阿片类镇痛药联合使用，在不增加阿片类药物的用量和不良反应的情况下，增加镇痛效果。因此本研究中帕瑞昔布钠组在异丙酚用量无明显差异下，瑞芬太尼用量较对照组显著减少，且患者生命体征平稳，体动及需要面罩辅助呼吸例数也明显少于对照组。瑞芬太尼的初始用量为0.05µg·min-1·kg-1，对循环的抑制不甚明显，手术开始时MAP的下降考虑与异丙酚的首量有关。帕瑞昔布钠为单纯的非甾体类镇痛药，并无全麻镇静的效果，所以并不能降低术中异丙酚的用量。

综上所述，射频消融术前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg具有良好的镇痛作用，可以显著减少瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制等不良反应的发生率。

[1]李 毅,黄 婉,龙浴辉,等.瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在肝癌射频消融术中的应用[J].癌症,2007,26(3)：322-324.

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