陈海山，龙权生，黄戈平，廖佩婵，吴淑清

(江门新会会城医院新生儿科，广东 江门 529100)

新生儿高胆红素血症可引起核黄疸，危及生命，即使幸存，往往留有神经系统后遗症(如智力落后、手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全等)。对新生儿高胆红素血症必须及早处理，以防止其发展成核黄疸[1]。我院新生儿科2004年7月至2010年11月应用外周动静脉全自动同步换血治疗12例新生儿高胆红素血症，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 该12例患儿均为我院新生儿科住院患儿，其中男5例，女7例；入院年龄为生后12 h～2 d；胎龄34～41周；体重2.2～3.5 kg；换血时间为生后1～13 d；其中G-6-PD缺乏症3例，新生儿溶血病(ABO血型不合)2例，核黄疸(警告期)1例，败血症1例，新生儿窒息1例，新生儿肺炎1例新生儿脐炎2例。

1.2 方法

1.2.1 换血指征 根据中华医学会儿科分会新生儿组制定的新生儿黄疸干预推荐方案[2]给予换血。

1.2.2 血源准备 均采用“O”型悬浮红细胞及“AB”型血浆混合液，换血量为150～180 ml/kg。

1.2.3 换血途径 选用手背、大隐、足背、前额、桡静脉作为输血及输液途径，选择桡、肘正中、手背动脉作为排血通道。

1.2.4 换血方法 换血前、后各暂停喂奶一次，换血前给予双面蓝光照射，纠正酸中毒，静脉滴注白蛋白(其中3例)，镇静治疗。换血开始时，将患儿放置于辐射抢救台，取仰卧位，密切观察患儿肤色、呼吸、体温，多功能监护仪持续监测经皮血氧饱和度及心率，微量泵或输液泵控制红细胞和血浆混合液的输入速度。外周动脉穿刺成功后，排血端的动脉留置针连接1个三通管，三通管的一端与肝素液(每100 ml生理盐水含肝素钠625 U)连接，另一端与排血管连接(取平时输液管滴壶下段自制而成)，排血管则与辐射抢救台下方放置的标有刻度废血瓶连接，让动脉血自然滴出，并通过排血管中的流速调节器(取平时输液管下段的流速调节器)控制流出血的滴速(20滴＝1 ml)，肝素液则由微量泵以30 ml/h速度输入排血管，防止血块堵管，然后根据排血管中流出混有肝素液的血液速度，减去30 ml/h，计算入血速度，量出为入。此外，每换出100 ml血液输入10%葡萄糖酸钙1～2 ml，整个过程持续1.5～3 h，总换血量为150～180 ml/kg。在换血过程中，每5 min记录1次排血量、入血量、排血速度、入血速度，并注意低血糖、低血钙、心衰、呼吸暂停的出现。换血后随即复查血常规、肝肾功能、胆红素、葡萄糖及电解质，继续密切监测心率、呼吸、体温、肤色、经皮血氧饱和度、血压、吸吮、精神、四肢肌张力、拥抱反射等。在操作过程中需注意保持出血通道的通畅，所以，外周动脉穿刺成功后，先以肝素液1 ml/h输入动脉防止血块堵塞，换血中，出血速度不能过慢，保持 80～100 滴/min(相当于240～300 ml/h)，若滴血停止，需及时使用注射器抽吸部分动脉血和血块，待排血管通畅后，继续让动脉血自然滴出。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 换血前后血清胆红素的比较 换血后血清总胆红素、间接胆红素显著下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，直接胆红素下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 换血前后血胆红素比较(μmol/L，±s)

表1 换血前后血胆红素比较(μmol/L，±s)

项目 总胆红素 间接胆红素 直接胆红素换血前换血后换出率(%)t值P值450.23±140.28 175.99±50.87 61 9.164＜0.01 433.01±131.16 164.68±46.49 62 9.442＜0.01 17.19±11.17 11.37±5.09 34 2.767＜0.05

2.2 换血前后血常规、血生化的比较 换血后白细胞、血小板下降(P＜0.01)，血钾下降(P＜0.05)，差异有统计学意义，血糖升高，差异有统计学意义(P＜0.01)，血红蛋白、尿素氮、肌酐、钠、氯、钙差异均无统计学意义，见表2。

表2 换血前后血常规和血生化的比较(±s)

表2 换血前后血常规和血生化的比较(±s)

项目 换血前 换血后t值P值白细胞(×109)红细胞(×1012)血红蛋白(g/L)血小板(×109)糖(mmol/L)尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)钙(mmol/L)14.17±4.26 4.25±0.62 154.67±14.44 323.17±113.64 3.49±1.03 2.56±0.84 27.48±15.34 136.93±3.75 4.96±0.76 102.88±4.61 2.49±0.15 7.80±2.44 4.06±0.80 145.5±17.02 150.17±58.67 7.39±2.23 2.49±0.70 34.62±15.98 136.57±4.30 3.88±0.73 99.76±6.76 2.51±0.04 4.448 0.71 2.18 7.806-6.872 0.249-1.501 0.47 3.049 2.072-0.319＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 临床转归 本组12例患儿经换血治疗后，黄疸均明显消退，换血后继续给予蓝光治疗，无需2次换血，其中1例吮奶少，反应低下核黄疸(警告期)症状患儿，经治疗后症状消失，所有病例术后均未出现发热和出血倾向，均能治愈出院。

3 讨论

新生儿黄疸是新生儿常见的临床现象。生理性黄疸对新生儿无不良影响，无需处理，而病理性黄疸甚至核黄疸对新生儿影响较大，轻者听力和智力损害，严重者可危及生命，即使经治疗后能幸存，亦常留有严重的后遗症。换血疗法是目前降低血清胆红素浓度最快、最有效的方法之一。换血疗法能快速地清除血中游离胆红素，致敏红细胞及抗体等，降低胆红素脑病的发生[3]。以往，Diamond氏法是换血的主要方法，该法需行脐静脉插管或脐静脉切开术，且在手术室与外科合作下进行，同时该法存在管道死腔，旧血换出率低，换血时间较长，增加感染机会，注射器抽与吸不同步，血压波动大，影响组织器官灌注，危险性较大等缺陷[4]。本文采用外周动静脉全自动同步换血，穿刺选用外周动静脉，穿刺成功率高，换血时，使用微量泵或输液泵控制输血量及速度，出血则通过流速调节器控制出血速度，让动脉血自然流出，出血和入血同时进行。根据出血速度控制入血速度，量出为入，操作简便，成功率高，同时减少血压波动及感染机会。本组资料表明：换血后血清胆红素能明显下降，尤其是总胆红素及间接胆红素，换出率达61%及62%，差异有统计学意义(P＜0.01)；而换血后白细胞和血小板均有下降(P＜0.01)，考虑与所输注血制品中白细胞和血小板含量减少有关；血糖升高，则考虑与所使用红细胞中的保养液含糖浓度较高(每100 ml保养液含葡萄糖3.19 g)及换血时患儿处于应激状态有关。换血后次日复查血糖均下降至正常范围，血钾虽有下降，但平均值在正常范围。换血前后红细胞、血红蛋白、尿素氮、肌酐、钠、氯、钙的变化差异均无统计学意义。因此，外周动静脉全自动同步换血术操作简便，疗效显著，值得推广。但是，换血治疗存在术后感染及继发出血的风险，需严格掌握换血指征，密切监测术后血常规和血生化的改变，并注意预防术后感染和出血的发生。

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003：304.

[2]中华医学会儿科分会新生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要(附新生儿黄疸干预推荐方案)[J].中华儿科杂志,2001,39(3)：185-187.

[3]王丽婷.外周动静脉非等量换血疗法治疗重症新生儿高胆红素血症58例[J].广西医学,2009,31(9)：1275-1276.

[4]刘洪军,闵 红,周晓丽,等.换血疗法在新生儿高胆红素血症中的应用[J].安徽医学,2007,28(2)：95-97.