王爱玲

(山西省汾西县人民医院 山西临汾 031500)

随着我国人口的老龄化,缺血性脑卒中已成为导致人类死亡和残疾的主要疾病之一,近年来其发生率呈上升和低龄化的趋势,为国家和社会带来沉重的负担,随着对此疾病认识的加深,急性脑梗死的有效治疗越来越受到医生和患者家属的重视。我科自2008年10月至2011年10月应用尿激酶对超早期急性脑梗死进行治疗,取得了较满意的治疗效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例病人均为发病在6h内超早期急性脑梗死患者,随机平均分为2组,治疗组:男18例,女12例,年龄38～72岁,平均61岁。对照组:男16例,女14例,年龄40～76岁,平均65岁。所有病例均符合第4届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准[1],入选患者均符合静脉尿激酶溶栓适应证与禁忌证[2]。

1.2 治疗方法

2组均在发病6h内治疗并观察疗效1周,治疗组在诊断明确后立即给予尿激酶100～150万U溶于生理盐水100～200mL,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者,定期进行神经功能评估,如出现头痛、恶心、呕吐、高血压立即停用溶栓药物,行头颅CT检查,常规24h后复查头颅CT。对照组:应用降纤酶隔日1次,共3次,第1次剂量为10BU,第2次及第3次各5BU,加入250mL生理盐水静滴1h以上,每次用药前均查凝血酶原时间及纤维蛋白原,如高于正常值高限则停用。2组患者基础治疗均为甘露醇、奥美拉唑,改善脑循环、营养脑细胞药物静点,口服拜阿斯匹林(治疗组于冶疗24h后用)辛伐他汀。

1.3 疗效评定

按1995年全国第4届脑血管疾病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[1]。基本痊愈:症状、体征基本消失,恢复生活、工作能力,功能缺损评分减少91%～100%,病残程度0级;显著进步:症状、体征明显好转,肌力提高2级,功能缺损评分减少46%～90%;进步:症状、体征有所好转,肌力提高1级,功能缺损评分减少18%～45%;无变化:症状、体征无明显变化,功能缺损评分减少0～17%。显效为:基本治愈+显著进步。

1.4 统计学分析

应用SPSS 11.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组治疗24h后基本痊愈3例,显著进步15例,进步6例,6例无变化,显效率60%,总有效率80%,复查头颅CT,18例无病灶形成。12例有低密度病灶形成。治疗组治疗1周后基本痊愈18例,显著进步9例,进步1例,无效2例,显效率90%,总有效率93%,复查头颅CT有14例患者无病灶形成,16例有低密度病灶形成。对照组治疗1周后,基本痊愈8例,显著进步12例,进步5例,无效5例,显效率66%,总有效83%,复查头颅CT有8例患者无病灶形成,22例患者有低密度病灶形成（表1）。

2.2 药物副作用

对照组有2例患者出现牙龈出血,治疗组有6例出现牙龈出血,均未作特殊处理自行好转,无消化道出血、血尿及脑出血患者。

2.3 实验室指标

2组肝肾功能,血、尿、便常规正常,凝血酶原时间,纤维蛋白原均在正常范围。

3 讨论

脑梗死是缺血所致,恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗重心。在超早期溶栓、降纤治疗均是以治疗缺血半暗带区为目的。即位于“梗死区”的周围具有潜在的可逆性损伤的缺血脑组织。该区血供不足,但细胞代谢仍保留。如果在一定时间窗内使血流恢复或使用其他措施阻止细胞死亡过程,即可不发展为梗死而恢复为正常脑组织。所以缺血半暗带区是溶栓及神经保护的靶目标,是溶栓、降纤治疗的依据所在。

表1 2组治疗1周后疗效对比[例(%)]

尿激酶可使纤溶酶原中的精氨酸-解氨酸化学链断裂,直接使纤溶酶原变成纤浴酶,因而起到使纤维蛋白降解、血栓和/或栓子溶解的作用。降纤酶为选择性作用于纤维蛋白原Aa链,使血浆纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体,单体聚合成松散的多聚体,再分解成纤维蛋白降解产物,从而在不引起血管内凝血的前提下降低纤维蛋白原抑制血栓形成,通过使内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物(tPA)而增加tPA在血液中的含量,抑制纤维蛋白酶抑制因子的活性,增强纤维蛋白酶活性,从而达到间接溶栓作用。从药理作用上看尿激的溶栓强度明显强于降纤酶,本研究结果治疗组在治疗24h显效率60%,总有效率达80%,治疗1周后显效率达90%,总有效率93%。对照组1周后显效率66%,总有效率83%。头颅CT可以真实客观的监测疗效,在治疗1周后,治疗组46.8%患者头颅CT未出现低密度病灶。对照组26.6%患者头颅CT未出现低密度病灶,进一步证实了尿激酶在超早期急性脑梗死治疗中快速,有效的特点。

在超早期急性脑梗死,作CT脑灌注成像及MRI可区分可逆与不可逆性脑缺血区[3]。溶栓、降纤治疗靶目标是缺血半暗带区,而对不可逆性脑血区则无作用,甚至出现再灌注损伤,即血管再通后,缺血脑组织恢复血流供应,但这些脑组织并不能完全利用氧,而是氧自由基在该部位堆积,进一步损伤了缺血半暗带的脑组织,从临床观察经治疗后,病情无改变患者考虑与这一因素有关。

在基层医院CT已基本普及,但作CT脑灌注成像及MRI多受到限制,而在6h内急性脑卒中的病人能到达医院多在基层医院,结合本研究在基层医院,只要严格把握溶栓的适应证与禁忌证,积极应用尿激酶治疗超早期急性脑梗死仍是一种快速、安全、有效的方法。

参考方献

[1]中华神经科学会,各类脑血管病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379～380.

[2]中华医学会神经学分会脑血管学组急性心缺血性脑率中诊治指南撰写组.2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中国医学前沿杂志，2010（4).

[3]邓方,吴江.缺血性脑血管病的诊断思路及进展[J].中国实用内科学杂志,2009,11(11):982～985.