路 融 刘 瑛 董进文

解放军第五医院放射科，宁夏银川750004

肺动脉栓塞是体静脉和右心系统血栓脱落堵塞肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床常见的发病率高、病死率高及误诊率高的重要心肺疾病[1]。及时诊断和治疗是挽救患者生命的关键，肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，多排螺旋CT肺动脉造影已被认为是肺动脉栓塞的首选检查方法，D-二聚体是交联纤维蛋白经纤维蛋白溶解所产生的一种特异性降解产物，它的生成和增高反映了体内凝血和纤溶系统的激活。临床研究证明，多种疾病可见D-二聚体升高，血浆D-二聚体测定对肺栓塞症的敏感性极高，超过90%[2]，而且分析快捷简便，所以作为肺动脉栓塞的初步筛选。本研究通过对34例肺栓塞患者血浆中D-二聚体水平与16排螺旋CT对肺动脉栓塞患者的肺动脉栓塞的影像学改变，进一步探讨D-二聚体的高表达与肺动脉栓塞影像学相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1 月～2010年8月肺栓塞患者34例，男24例，女10例；年龄33～80岁。34例患者均行血浆D-二聚体测定。常见症状为突发不明原因的气短、劳力性呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸、焦虑、咳嗽、咳血、一侧或双侧不对称性下肢浮肿、疼痛等。

1.2 方法

使用美国GE16排螺旋CT管电压120 KV，管电流300 mA扫描图像层厚5 mm，层间距5 mm，探测器使用0.5 mm×16 mm，矩阵512×512，纵隔窗30～50 Hu，肺窗窗位600～800 Hu窗宽1500～2000 Hu，患者卧位头先进，扫描范围自肺尖到膈面水平。增强使用欧乃派克（300 mg/mL）增强剂，采取CT注射系统经肘静脉団注，造影剂总量80～100 mL，注射速率3.0～3.5 mL/s，开始注药后16～20 s及60 s快速连续扫描，进行图像重建。

2 结果

2.1 肺动脉栓塞的程度及范围

34例患者中央肺动脉受累18例，周围肺动脉12例，栓塞位于双侧11例，单侧23例，其中右侧14例，左侧9例。出现肺梗死11例。

2.2 CT表现

①肺动脉充盈缺损，其中肺动脉完全阻塞者4例，表现为肺动脉全部或局部完全充盈缺损，受累血管无造影剂充盈。中心充盈缺损11例呈双轨迹样改变。偏心性充盈缺损16例，表现偏于官腔一侧的充盈缺损，一侧为造影剂充盈。附壁充盈缺损8例，表现充盈缺损紧贴血管壁。②表现肺外周楔形致密影6例。③胸腔积液11例。④局限性肺野透亮，肺纹理稀疏5例。见图1～3。

2.3 D-二聚体水平测定

本组34例患者D-二聚体测量值＞500 μg/L 30例，表现为阳性。D-二聚体测量值在500～1 000 μg/L之间的患者18例，D-二聚体测量值在1 000～2000 μg/L之间的患者9例，2 000μg/L以上者3例。其中4例D-二聚体测量值＜500 μg/L，表现为阴性（D-二聚体正常值小于500 μg/L）。

图1 CTPA轴位（A）和冠状位（B）重建显示：右侧肺动脉干及右下肺动脉段完全性充盈缺损

图2 CTPA轴位显示：右下肺动脉段中央性充盈缺损，左下肺动脉段分支完全性充盈缺损

图3 CTPA轴位显示：右下肺动 脉亚段多支完全性及偏心性充盈缺 损，左下肺动脉段分支完全性充盈缺损

3 讨论

由于肺栓塞起病隐匿，临床表现复杂和缺乏特异性，目前肺栓塞的漏诊率和误诊率很高是造成猝死原因之一，死亡率达20%～30%[3]。近年来，随着检查手段的不断完善和临床的日益重视，PE患者越来越多，呈明显上升趋势，及时诊断及抗凝治疗后死亡率可降至8%[4]，因此早期诊断尤为重要，很有必要对高危人群进行检查，以提高检出率，降低死亡率。D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白产生的小分子二聚体，它的生成或增高反映凝血和纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一，其正常人血浆中此种降解产物甚微，伴有血栓形成的许多疾病可导致D-二聚体的增高，因此D-二聚体反映出的特异性并不是在某种特定的具体疾病中的表现，目前认为D-二聚体敏感性强，特异性差，目前普遍认为D-二聚体阳性预测值（PPV）对肺栓塞无提示意义[5]，检测数值的增高除见于肺栓塞，临床上很多情况如病理性感染、外伤、手术、急性冠脉综合征、心肌梗塞、下肢静脉血栓、坏死、肿瘤、脓毒血症、肾病、脑血管意外、肝硬化、病毒性肝炎、妊高症，还可见于生理性因数口服避用药、妊娠以及80岁以上人群甚至心理应激等均可导致D-二聚体水平增高。然而阴性预测值（NPV）具有更高的准确性，用于急性肺栓塞（PE）的排除诊断敏感性在90%以上。D-二聚体NPV用于急性肺栓塞（PTE）的排除诊断不仅提高了诊断效率而且降低了诊断费用，因此，采取D-二聚体检测作为肺栓塞的第1步筛选检查已得到公认，通过测定血浆中D-二聚体阴性或阳性程度，临床可排除或高度提示有肺栓塞的可能性。本组34例肺动脉栓塞的患者中有30例血浆中D-二聚体水平均超出正常值。即使D-二聚体阴性，如果临床表现高度提示有肺栓塞的可能性，就要进行螺旋CT肺动脉造影，以进一步明确诊断，尽可能避免漏诊、误诊，减少患者的死亡率。本组患者中，有4例D-二聚体检测为阴性（测量值＜500 μg/L），临床高度怀疑肺动脉栓塞，行螺旋CT肺动脉造影后，确诊为肺动脉栓塞。目前PE诊断重要依赖影像学检查，影像学的检查方法包括常规X线平片、同位素检查扫描、超声心动图、MIR/肺动脉造影、MSCT等，其中前3者的敏感性和特异性极低，检出率低；MRI检查的时间长、速度慢；肺动脉造影为创伤性检查，对于急性重症患者无法实施，具有一定的并发症和死亡率，血管的重叠使外周肺动脉栓塞显影受到限制，不同观察者对亚肺段肺动脉的诊断符合率约45%～60%；MSCT具有扫描速度快、薄层扫描、收集信息量大、便于重建后处理、图像清晰等优势，在日常工作中越来越多的被采用，并已成为PE的有效影像检查方法，据报道MSCT诊断PE的灵敏度、特异性、准确性、阴性预测值、阳性预测值分别是87.5%、95.45%、91.67%、89.36%、94.59%[6]。多排螺旋CT肺动脉造影作为新兴的无创检查技术，不仅有快速、准确、安全及无创伤等多方面的特点和优势，能直接发现肺动脉栓塞的直接征象，具有很高的特异性及敏感性，可以直接明确栓子是否存在，清楚地显示栓子的部位、形态、大小、多少有无并发肺梗死，判断肺动脉栓塞的程度及范围与血管壁的关系，是一种极可靠的检查方法[3]，明显提高PE的诊断正确率，为临床的治疗方案提供很确实的依据[7-8]。临床医师能够及时运用D-二聚体检测初步筛选手段并有效地结合多排螺旋CT肺动脉造影直接明确有或无肺动脉栓塞，特别是对急性肺动脉栓塞判定和明确诊断，第一时间采取正确治疗方案及时挽救患者生命是非常重要的。随着64层、320层螺旋CT的应用，扫描速度明显提高，已完全取代了创伤性血管造影诊断PE，在日常工作中成为诊断PE可靠又有效的影像检查方法。

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