余 伟 黄长山 王云检 崔 宏 韩 风 张 玲

河南省肿瘤医院肝胆胰外科，河南郑州 450003

胆囊癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤之一，其发病率为2.5/10万人，在消化道肿瘤中居第5 位，并呈逐年上升的趋势[1]。胆囊癌恶性程度高，治疗效果差。尤其是晚期胆囊癌常侵犯肝内外胆管，引起阻塞性黄疸，外科治疗效果欠佳，既往临床上常放弃外科手术治疗。近些年随着介入治疗的开展，使临床上有了更多选择，但仍面临并发症多、治疗不够彻底等问题。笔者所在医院对胆囊癌合并阻塞性黄疸的患者采用自制多头胆管内支架管置入术，取得了良好的效果，使得患者的生存期及生存质量均有了明显改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院肝胆外科2008 年7 月～2010 年10 月收治的胆囊癌伴阻塞性黄疸患者26例，其中男8 例，女18例，年龄46～87 岁，平均（56±11）岁。患者入院后总胆红素水平 44～266μmol/L，平均（108±49）μmol/L。通过病史、体格检查、实验室检查和影像学检查明确诊断，手术后患者均有病理确诊。

1.2 手术方法

术中探查肿瘤侵犯肝内外胆管，无法行根治性切除，其中11例合并肝门淋巴结广泛转移，3例合并肝内转移，1例合并腹膜多发转移。仔细探查后，解剖肝十二指肠韧带，分离胆总管，远离肿瘤纵向剪开胆总管，置入自制多头胆管内支架管，常为“Y”型，上端分别置入左、右肝管，尽量超过肿瘤侵及范围以上，成功后可见胆汁流出为佳，下端随胆总管长度留置，常规行胆道下段探查，若通畅良好，不必放入十二指肠降段，以减少胆肠返流，并能保持壶腹括约肌的生理功能；若下段胆道探查通畅不良，则将支架管远端放入十二指肠降段。仔细缝合胆管切口，如有可能则游离带血管蒂的大网膜包裹缝合处，减少胆瘘发生，并局部放置腹腔引流管后关腹。

1.3 支架管制作

探查左右肝管最上方，并根据左、右肝管探查所及最上方至十二指肠乳头距离，决定支架管长度，量取左（右）肝管长度后，在主支架管上与汇合部相应位置剪成与支架管内径相仿的侧孔；根据另外一支肝管的长度，截取硅胶管，近端根据左右肝管分叉角度，剪成相应斜面，此斜面角度需反复尝试确认，然后再以细丝线缝合至主管侧孔即可，放置入左右肝管的支架管要分别剪出数个侧孔，方便胆汁引流。

1.4 观察指标

所有患者分别于术后定期复查肝功能相关指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术后肝功能指标变化

术后1周肝功能指标与术前比较，TB、DB、ALT、AST均明显下降（P＜0.05），GGT显著下降（P＜0.01）。见表1。

表1 术后1周肝功能指标改善情况（± s）

表1 术后1周肝功能指标改善情况（± s）

组别 TB（μmol/L）DB（mol/L）AST（U/L）ALT（U/L） GGT（U/L）术前 108±49 83±37 175±82 160±73 876±392术后 57±28 42±34 69±27 77±41 271±165

2.2 术后并发症状况

26例患者中出现并发症5例（19.2%），无死亡患者。轻微胆瘘2例（7.7%），给予持续引流、营养支持后好转；胆道感染3例（11.5%），表现为反复发热及血象升高并伴有胆红素降低减慢，给予抗生素治疗后好转。

2.3 随访情况

21 例患者获随访4～27 个月。总体中位生存时间为7个月，其中2 例超过12 个月，最长已达27 个月，均未再次出现黄疸。

3 讨论

胆囊癌恶性程度高，进展迅速，且早期多无特异性症状，常与胆囊结石、胆囊炎等良性疾病相似，通常患者就诊时已属晚期。胆囊癌侵犯胆管导致阻塞性黄疸为其晚期典型表现，据报道，50%左右晚期胆囊癌合并有黄疸出现[2]。阻塞性黄疸出现后，由于梗阻致胆管炎、反复胆道感染等引起肝功能衰竭加速死亡，预后极差，不经治疗平均生存仅为2～3 个月左右。既往对于胆囊癌合并阻塞性黄疸的外科治疗存在极大争议，有学者认为外科干预无积极意义，故持悲观态度[3]；但仍有部分学者发现，行积极外科治疗后能延长患者生存期及改善生存质量，建议不要轻易放弃对导致梗阻性黄疸的胆囊癌患者的外科手术干预。相反，应积极创造条件切除肿块。对不能根治的患者应积极行姑息性操作解除胆道梗阻，必要时甚至可以行扩大根治手术[4-5]。对胆囊癌合并阻塞性黄疸的患者及时解除胆道梗阻是毫无争议的。各种研究都证实，黄疸的持续状态对于患者的各脏器功能及全身免疫系统都有较明显损害[6]，解除黄疸后，可以明显改善患者生存质量。对于晚期胆囊癌并阻塞性黄疸患者，目前常采用的解除治疗方式主要有内引流术、单纯外引流术、经皮肝穿胆道引流（PTCD）术等，对于侵及二级及以上肝管的患者，均以PTCD治疗为主。这些方法往往因手术创伤较大患者难以耐受或因胆汁流失严重造成电解质紊乱及消化功能减退。

笔者采用的多头胆道内支架管置入术，手术操作简单，手术创伤不大，未明显增加围手术期并发症，一般患者均可承受。术后随着黄疸的明显降低，肝功能各项指标迅速下降，极大的改善了患者身体状况。采用该治疗的患者，其胆汁的分泌排泄最接近生理状态，减少了胆汁流失及由此引发的并发症。同时，可避免长期携带引流管，从而减轻患者负担，减少皮肤及胆道感染机会。对本组患者的术后随访也证实，该治疗能有效延长患者生存期，中位生存期为7个月，高于晚期胆囊癌平均生存期。

多头胆道内支架管置入尚有一些问题有待完善，首先是制作过程较为复杂，须有极大耐心，否则制作的支架管容易引流不畅甚至堵塞。其次，对于合并阻塞性黄疸的晚期胆囊癌患者，常伴有胆总管受侵，置入支架管后造成胆管缝合后张力过大，加上黄疸患者营养状况不良，易引起胆总管愈合缓慢，严重者出现胆瘘。少数患者出现肠液经支架管返流，易造成胆道感染，目前无有效治疗方法，可嘱保持肠道通畅、养成良好饮食及排便习惯进行防治。相信随着临床经验的积累和研究的不断深入，以上问题会逐步解决。

综上所述，多头胆道内支架管置入术能很好的解除晚期胆囊癌患者的胆道梗阻，明显改善患者生存质量并有效的延长患者生存期，该治疗简单易行，安全可靠，可作为胆囊癌合并黄疸患者的可行治疗方案之一。

[1]Hueman MT,Vollmer CM Jr,Pawlik TM.Evolving treatment strategies for gallbladder cancer[J].Ann Surg Oncol,2009,16(1):2101-2115.

[2]Dixon E,Vollmer CM Jr,Sahajpal A,et al.An aggressive surgical approach leads to improved survival in patients with gallbladder cancer： a 12-year study at a North American Center[J].Ann Surg,2005,241(2):385-394.

[3]Hawkins WG,DeMatteo RP,Jarnagin WR,et al.Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(1):310-315.

[4]Nishio H,Ebata T,Yokoyama Y,et al.Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection[J].Ann Surg,2011,253(5): 953-960.

[5]Konstadoulakis MM,Roayaie S,Gomatos IP,et al.Surgical resection for advanced gallbladder carcinoma.The Mount Sinai experience[J].Hepatogastroenterology,2010,57(102-103):1005-1012.

[6]陈东，周奇，赖佳明，等.术前胆道引流对恶性阻塞性黄疸患者免疫功能的影响 [J/CD].中华普通外科学文献（电子版），2010，4（2）：123-127.