安春燕 王克勤

陕西省绥德县人民医院五官科，陕西绥德 718000

糖尿病为我国中老年人的常见病和多发病，糖尿病并发白内障的患者也呈逐年上升趋势，糖尿病患者合并白内障时由于其全身的并发症和糖尿病视网膜病变，导致手术风险增加[1]，且视力效果多不如年龄相关性白内障。糖尿病合并白内障的治疗首选超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入术，但在基层县级医院还不具备超声乳化设备，笔者采取手法小切口白内障摘除及人工晶状体植入术治疗糖尿病性白内障，同样达到了满意的治疗效果。本研究回顾总结了笔者所在医院2008年1月～2010年12月收治的糖尿病性白内障患者68例（96眼）的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2008年1月～2010年12月共收治白内障560例，其中糖尿病合并白内障患者68例（96眼），男28例（34眼），女40例（62眼）。年龄55～82岁，平均（62.4±7.9）岁，术前均经内科确诊为2型糖尿病，病史最长20年，最短1年，平均（8.3±5.7）年。术前空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下。

1.2 术前情况

术前视力：光感 ～0.1（矫正） 40眼，0.12～0.3（矫正）56眼。术前光定位及红绿色觉检查正常，眼压在正常范围，眼前节检查无异常，排除虹膜红变。眼“B”超检查无玻璃体出血和增殖性玻璃体视网膜病变。

1.3 手术方法

术前3 d抗生素眼液滴眼，4次/d。术前剪睫毛，冲洗泪道，术前30 min滴复方托吡卡胺眼液3次，间隔10 min，术前常规消毒铺巾，2%利多卡因5mL加玻璃酸酶150 u球周注射麻醉，贴膜，开睑，妥布霉素稀释液冲洗结膜囊，沿角膜缘剪开球结膜11～1点，巩膜烧灼止血，角膜缘后界0.5 mm直切口，长约6～7 mm，巩膜隧道至透明角膜内1 mm，3.2 mm刀穿刺入前房，前房内注射透明质酸钠维持前房，用撕囊镊做直径6～7 mm环形撕囊，水分离，转核，扩大切口至6～7 mm，双手法翘出晶状体核赤道部并旋转至前房，晶状体核前后注入粘弹剂，双手法娩出晶状体核，双腔针吸净晶状体皮质，晶状体囊袋注入粘弹剂，植入后房型折叠或硬性人工晶状体，吸出前房内及人工晶状体后粘弹剂，巩膜切口不缝合，结膜切口烧灼粘合。术后球周注射地塞米松2.5 mg +妥布霉素20 mg后包单眼。

1.4 术后处理及随访

术后给予地塞米松妥布霉素（典必殊）滴眼液，6次/d，每晚使用复方托吡卡胺眼液散瞳1次，术后1、7、14、30及90 d复诊。复查视力、角膜、前房、眼压、人工晶状体位置及眼底。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0软件比较术后1、30及90 d的裸眼视力、术后30 d不同糖尿病病程患者的裸眼视力，所用统计方法为x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

除3例（3眼）术后视力无变化，其他患者术后视力均较术前有所提高。如表1所示，术后第1天裸眼视力＞0.5者69眼（71.88%），仅3眼（3.13%）裸眼视力＜0.1。术后30 d裸眼视力＞0.5者提高至74眼（77.08%），至术后第90天，74.00%的患者裸眼视力仍＞0.5。

表1 术后不同时间的裸眼视力（眼）

2.2 术后裸眼视力与糖尿病病程关系

计数术后30 d不同糖尿病病程患者的裸眼视力，结果如表2所示。组间比较：x2=26.495，P=0.002，即不同糖尿病病程组的术后视力之间存在显著性差异，说明糖尿病病程长短影响术后视力的提高。而病程＞5年的各组患者术后视力之间没有统计学差异（P＞0.05）。

表2 术后30 d裸眼视力与糖尿病病程的关系

2.3 术中及术后并发症

常见角膜水肿、后弹力层线样皱褶21眼，水肿多在1周消退，而后弹力层线样皱褶持续较长。术后早期少数患者发现轻度黄斑水肿（9眼），使用激素滴眼液点眼后水肿逐渐消退，裸眼视力提高。

术后第7天前房纤维素性渗出17眼，虹膜粘连15眼，立即予积极散瞳、激素药物治疗。术后2周时有3眼因虹膜后粘连引起继发性青光眼。术后90 d有18眼发生不同程度后囊混浊，导致视力下降，其中10眼后囊混浊明显者行YAG激光后囊切除，视力得以恢复。

3 讨论

3.1 糖尿病合并白内障手术的围手术期处理

糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身性疾病，可导致全身各组织发生病变，影响视力的眼部并发症主要是白内障和糖尿病视网膜病变。糖尿病合并白内障明显影响视力，或白内障影响到观察眼底及治疗视网膜病变时，就需要摘除混浊的晶状体植入人工晶状体[1]。白内障超声乳化术切口小，手术时间短，恢复快，是糖尿病合并白内障患者的最佳选择，但基层医院不具备超声乳化设备。笔者的经验说明手法小切口白内障手术可以收到同样的效果。由于糖尿病的存在，且很多病程长的糖尿病患者常常合并高血压及心肾功能异常，因此又不同于年龄相关性白内障，手术风险相对增加，糖尿病患者围手术期的处理就显得更重要。首先手术前要做好全身检查，控制血糖，处理好高血压、心脏病等系统性疾病，必要时请内科协助治疗，全身情况稳定可提高手术安全性。控制血糖是术前准备的重点，一般应将空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下较为理想，8.3 mmol/L以下手术是安全的[2-3]。血糖控制不良不仅增加手术的难度和风险，还导致血-房水屏障异常，增加术后的炎症反应，容易出现前房渗出和虹膜粘连。糖尿病患者常常合并高血压、动脉硬化和冠心病，术中常因紧张、手术刺激等导致血压升高，最好在心电监护下手术，根据术中情况给予药物控制。其次术前应对眼部做详细检查，评估眼部情况及预期视力，与患者和家属充分沟通。术前散瞳查眼底，了解是否合并有糖尿病视网膜病变及程度。做眼“B”超，视觉电生理检查排除玻璃体出血和增殖性玻璃体视网膜病变，预测术后视力。

3.2 不同时期的视网膜病变对视功能有不同程度的影响

笔者分析糖尿病性白内障患者术后视力恢复的结果，可以看出术后视力与术前糖尿病病程长短有很大关系。随病程的增加，术后视力多不理想。这与糖尿病患者随病程的增加并发糖尿病视网膜病变是一致的。据张惠芬[4]报道病史在5年以下，糖尿病视网膜病变发生率28.0%，5～10年36.4%，11～15年58.0%，16年以上为72.7%。无糖尿病视网膜病变的白内障术后70%的视力＞0.5，而合并进行性增殖性糖尿病视网膜者无一眼术后视力＞0.5[5]。术前检查发现合并玻璃体出血和增殖性玻璃体视网膜病变应建议患者到具备眼后节手术条件的上级医院同时治疗玻璃体视网膜病变。

3.3 糖尿病合并白内障较年龄相关性白内障患者手术后并发症多

术中常见瞳孔不易散大，虹膜容易脱色素，术后常见并发症有角膜水肿，前房纤维素性渗出，虹膜后粘连。术中瞳孔缩小是由于前列腺素释放到房水中引起的，术前可用非甾体抗炎药双氯酚酸钠或前列腺素合成抑制剂普拉洛芬抑制前列腺素的合成，防止瞳孔缩小[6]。也可在灌注液中加入0.1%肾上腺素0.3～0.4 mL，术中尽可能手术器械不要接触虹膜，吸净晶体皮质减少术后反应。术后角膜水肿多在1周内消退，后弹力层皱褶持续较长时间。另一较常见的并发症是前房纤维素性渗出及虹膜后粘连，发生较晚的多在术后4～5 d到2周。笔者在最初治疗糖尿病合并白内障时，按常规术后2 d出院，术后一周复查时发现前房纤维素性渗出，虹膜粘连，有3例继发青光眼，其中2例经抗炎散瞳缓解，有1例二次手术行虹膜周切眼压下降。在以后笔者把术后复方托吡卡胺点眼散瞳持续2周，术后2周内隔日复查，加强局部抗炎药物作为糖尿病性白内障术后的常规，没有再发生继发性青光眼。

总之，在基层眼科采用手法小切口白内障手术摘除白内障植入人工晶状体术，是一种安全有效的手术方法。术前应控制好血糖，正确评估患者眼底情况，术中精细操作，减少并发症，术后加强局部抗炎、散瞳及随访，可达到提高视力和患者生活质量的目的。

[1]姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社， 2004：84-87.

[2]张朝军，费春梅，张琪，等.347例糖尿病患者白内障超声乳化手术分析[J].检验医学与临床，2010，7（15）：1549-1551.

[3]郑元.糖尿病性白内障囊外摘除IOL植入术160例围手术期处理[J].郑州大学学报（医学版）， 2009，44（5）：1121-1122.

[4]张惠芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学[J].第2版.北京：人民卫生出版社， 2001：356.

[5]曾云， 肖红霞， 高琳.高龄糖尿病患者白内障手术安全性的临床观察[J].眼外伤职业病杂志， 2010，32 （12）：944-945.

[6]罗正才， 张黎， 郭军，等.糖尿病患者合并白内障手术的疗效分析[J].临床医学， 2011，31（4）：101-102.