黄毅，李东（暨南大学第二临床医学院/深圳市人民医院药学部，深圳市 518020）

国家卫生部、中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》（现为《医疗机构药事管理规定》）第六章第二十七条规定:“为保证患者的用药安全，药品一经发出，不得退换。”但在实际工作中，由于各种原因造成的门诊药房退药现象时有发生，这不仅给患者造成极大不便，也给门诊药房调剂人员增大了工作量，同时退回药品的质量也存在安全隐患。为了查找退药的主要原因，以便提出改进措施、优化调剂服务、保证用药安全，笔者对我院门诊药房2010年1－10月退药药品425种进行统计，利用帕累托图法（排列图，两轴线-柱图，主次因素分析图）分析退药的主要原因并提出改进措施，现报道如下。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院门诊药房2010年1－10月退药处方，退药的药品共425种。

1.2 方法

对我院门诊药房425种退药药品，按退药原因分类统计。利用Excel软件进行数据处理和帕累托图分析[1，2]。本文帕累托图的绘制包括以下几点:

1.2.1 收集数据。

1.2.2 数据分类。将425种药品按退药原因分类，包括药品不良事件、诊断改变、不合理用药、入院或院外治疗、重复用药、收费问题、患者不依从、缺药、其他共9类。

1.2.3 数据统计，制作排列计算表。按分类项目统计频数，计算累计频数、频率和累计频率，制作退药原因统计分类表[3]。频数（f）i是指统计的退药次数中各类退药原因重复出现的次数。频率是指频数除以退药总次数（n），即fi/n，以百分数表示。累计频数是指由第1组起至第i组止各频数之和，即第i组的累计频数（），。累计频率是频率的累加，可以比照累计频数计算。

1.2.4 绘制帕累托图。选取退药原因统计分类表中的频数和累计频率作为2个系列的数据，制作Excel软件中的帕累托图。

2 结果

2.1 退药原因统计分类

退药原因统计分类详见表1。

2.2 帕累托图分析

以退药原因为横坐标，退药频数为左侧纵坐标，累计频率为右侧纵坐标，绘制帕累托图，见图1。

表1 退药原因统计分类Tab 1 Classification of drug return reasons

图1 退药原因的帕累托图Fig 1 Pareto diagram of drug return reasons

由图1可见，退药原因的第1～3项累计频率在30%～80%区间，称为主要因素，记A类；第4项累计频率在80%～90%区间，称为次要因素，记B类；第5～9项累计频率在90%～100%区间，称为一般因素，记C类[1，2]。帕累托图分析结果见表2。

表2 帕累托图分析结果Tab 2 Analysis of Pareto diagram

3 分析与讨论

3.1 退药的主要因素分析

帕累托图分析显示，导致退药的主要因素是药品不良事件、诊断改变和不合理用药。

药品不良事件是首位因素，占退药药品数的40.47%。出现药品不良事件的药品本次分析以抗菌药物为主，注射剂最多，与文献[4]报道一致。给药途径与不良反应的发生存在一定的联系，静脉给药的比例最高。静脉给药使药物直接进入血液循环，易在pH、渗透压和免疫学上对机体产生影响，使其不良反应发生率远高于其他给药方式。因此临床应根据患者病情选择合适的给药方式，能口服的尽量避免静脉给药，以减少不良反应的发生率[5]。但是，笔者也发现存在一些药品不良伪事件，原因如下:虽然卫生部规定药品一经发出不得退换，但在基层单位，为了方便患者，减少纠纷，对于有合理原因的退药处方还是给予退药。这给门诊药房调剂人员增大了工作量，同时退回药品的质量也存在安全隐患，所以各基层单位纷纷制定了一些限制措施，规定要求有合理的退药原因，有些患者于是谎报药品不良事件。甚至有的医师为了避免与患者冲突，也会教唆患者伪造药品不良事件。

诊断改变是位居第2位的主要因素，占退药药品数的24.24%。医师会对发病急、病情重的患者首先进行经验性或对症性治疗。待化验结果或其他仪器诊断结果出来后，由于最初的诊断发生改变，故不能再执行原治疗方案，因此剩余药品需要退药。此种现象多以儿科患者为主。例如，患儿，男，年龄1岁1个月，初步诊断为肺炎，医师开具头孢曲松钠经验治疗。后来，细菌培养结果证实患儿为支原体感染，医师随即改变治疗方案，剩余的药品需要退药。

不合理用药是位居第3位的主要因素，占退药药品数的12.94%。其主要责任在处方医师，表现在医师没有充分与患者沟通，未详细问诊，对患者的病史、身体状况、禁忌证、过敏史、经济状况等情况不了解，或者考虑不周，导致给患者开出禁用或慎用的药品。例如，患者，女，年龄62岁，诊断为青光眼，消化内科医师开具氟哌噻吨美利曲辛片，取药后，患者根据《氟哌噻吨美利曲辛片说明书》记载发现未经治疗的闭角性青光眼为其禁忌证，于是退药。

3.2 减少退药的措施

3.2.1 制度建设。为了加强药品质量管理，应建立严格的退药管理制度。退药管理制度的建立可使门诊退药有了明确的退药标准，将药师和相关管理者从繁杂的退药事务中解脱出来，同时成为促进临床合理用药、缓解医患矛盾的一剂良药。如北京大学第三医院建立并实施“退药管理办法”后的短短3年时间内，医院门诊受理退药事件由此前的每日7～10起下降为目前的每月2～3起[6]。

3.2.2 加强处方点评，促进合理用药。医院应遵照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》的规定加强处方点评，严格执行《处方管理办法》中关于门诊处方开具和合理用药的管理规定，以《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》为合理用药的标准。特别应该针对退药发生较多的药品种类（如抗菌药物）的退药处方进行处方点评，找出退药发生的原因，制定出相应的合理用药规范，并加大管理处罚力度。

3.2.3 提高医师的诊治水平和服务意识。医师对诊疗患者应仔细询问病情及用药史、过敏史、家族史等，明确疾病诊断。在开具有过敏史患者处方时，对与过敏史药品结构相似的药物也应慎用。对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇在开具处方时应慎重。医师用药时要尽可能征求患者的意见，应让患者知道用了哪些药（增加透明度）。尽可能地将患者的病情、治疗方案、各种药物作用和可能出现的不良反应及处理措施向患者解释清楚，尤其是一些药品说明书中并未详细说明对某类疾病的治疗时，更要从该药物的药理作用方面向患者说明，以赢得患者的理解和配合，提高其用药依从性。

3.2.4 加强医院硬件建设，提倡使用计算机辅助开方。计算机辅助开方有利于减少处方差错，特别是应用“合理用药监测系统”（PASS），可加强处方监护，避免药品不良事件和不合理用药[7]。据国外报道[8]，在澳大利亚推行医师使用计算机开具处方后，1年可减少40万宗发错药品的事件。

3.2.5 加强药师素质，提升药学服务。加强药师素质，发挥并重视药师在合理用药中的作用是预防不必要退药的一个重要手段。首先应加强药师审核作用。在进行药品调配时，应严格执行“四查十对”、核查和发药制度，杜绝调配差错事故的发生。其次，药师应加强与医师的联系，提供药物配伍禁忌、不良反应及相互作用方面的咨询。另外，药师应做好患者的用药指导，指导患者正确阅读药品说明书，掌握正确的用药方法，消除患者顾虑，提高患者用药的安全感和依从性。

帕累托图法，又称ABC分析法、ABC管理法、分类管理法、重点管理法，由意大利经济学家帕累托（V.Pareto）提出，又称为巴雷托图（Pareto diagram）[1，2]，其是通过作帕累托图帮助找出影响工作质量主要问题的一种图形化方法。该分析方法的核心思想是在决定一个事物的众多因素中分清主次，识别出少数的、但对事物起决定作用的关键因素，以及多数的、但对事物影响较少的次要因素。在退药现象中，应该找出造成退药的主要原因，便于工作的改进。笔者利用帕累托图法处理了中山大学附属第六医院与深圳市人民医院的退药数据可知，造成退药现象的主要原因均为药品不良事件和不合理用药[4]，说明加强医院制度建设、进行处方点评、提高医师的诊治水平是减少退药现象的关键措施。因此，帕累托图法是在分析退药原因方面一种实用而有效的方法。

[1]潘渔洲，林奇泉，邢文英，等.质量管理知识手册[M].第1版.北京:知识出版社，1987:179-183.

[2]曹荣桂.医院管理学（上册）[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2002:344-345.

[3]刘金兰.管理统计学[M].第1版.天津:天津大学出版社，2007:14-19.

[4]石 苇，李 东.门诊药房退药原因的排列图法分析[J].中国药业，2010，19（19）:45.

[5]陈玉皇，赵春芝，闫铁丹，等.静脉药物配置中心退药问题思考[J].中国药业，2009，18（20）:61.

[6]徐 英.北医三院瞄准退药难题靶心 访北京大学第三医院药剂科副主任张晓乐[J].中国医院院长，2009，2:86.

[7]梅全喜，马 劲.现代医院中药管理学[M].第1版.北京:化学工业出版社，2009:344-367.

[8]澳联社.推行医生用电脑开处方年减40万宗发错药事件[N].澳洲新快报，2006-07-29/30.