王昭鹏 (石首市小河口镇卫生院内科,湖北石首434400)

张辉赞 (石首市疾病预防控制中心,湖北石首434400)

核甘酸类似药拉米夫定 (LAM)、阿德福韦酯 (ADV)能有效抑制乙型肝炎病毒 (HBV)的复制众所周知,但单用时其发生耐药的风险高,笔者将2例单用LAM或ADV抗HBV耐药,改用LAM+ADV联合治疗,效果满意,现报道如下。

1 病 例

病例 1 女,24岁,因婚前体检查乙肝三系,发现 HBVsAg(+)、HBVeAg(+)、抗-HBc(+),于2005年3月22日来我院门诊就诊。一般检查:皮肤、巩膜无黄染,B超:肝、胆、肾、脾、胰未见异常;血检:丙氨酸氨基转移酶 (ALT)144U/L、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)87U/L、HBVDNA 5.23×108拷贝/ml,于当月25日用拉米夫定100mg,1次/d。3个月复查,肝功能正常,HBVDNA＜1.00×103拷贝/ml;连用12个月,患者自述有食欲下降、乏力等不适。血检ALT 210U/L、AST 120U/L、HBV-DNA 8.50×107拷贝/ml。考虑 LAM 耐药,改用ADV 10mg,1次/d,连服 3个月复查,肝功能正常,HBV-DNA＜1.00×103拷贝/ml,连用1年再次复查,肝功能正常,HBV-DNA 3.23×107拷贝/ml,考虑ADV耐药,因恩替卡韦缺药,且价格高,笔者应用LAM 100mg+ADV 10mg,1次/d,口服。在用药3、12、18、24个月复查有明显好转,见表1。

病例2 男,42岁,于2005年8月15日因乏力、腹饱、食欲不好来我院门诊就诊。体检:心、肺听诊未见异常,皮肤巩膜无黄染;B超:肝、肾、脾、胰未见异常,胆囊结石,0.3cm×0.6cm;查血:乙肝三系 HBVsAg(+)、HBVeAg(+)、抗-HBc(+)、ALT164U/L、AST88U/L、HBVDNA4.19×108拷贝/ml。给予ADV10mg,1次/d,连服三个月复查,肝功能正常,HBV-DNA＜1.00×103拷贝/ml,连用12月复查,肝功能正常,HBV-DNA 3.22×105拷贝/ml。考虑ADV耐药,改用LAM 100mg,1次/d,口服。3个月复查,肝功能及HBVDNA均在正常范围。12个月复查,肝功能正常,但 HBV-DNA 4.20×105拷贝/ml,再次反弹。参照病例1的经验,用 LAM 100mg+ADV 10mg,1次/d,口服。经3、12、18、24月复查,其结果见表1。

表1 LAM+ADV联合抗 HBV复查情况

表1病例1:第18个月复查,HBV-DNA＜1.00×103拷贝/ml,且HBVeAg转阴。因经济原因外出打工,自动停药。病例2:18个月复查HBVDNA＜1.00×103拷贝/ml,HBVeAg(-);24个月复查,HBV-DNA＜1.00×103拷贝/ml,HBVeAg(-)。考虑长期用药的毒副作用,嘱其停药,但需定期复查。

2 讨 论

上述2例慢性乙型肝炎患者均分别单用核甘 (酸)类似药物LAM或ADV抗HBV治疗,初始阶段效果良好。但连续使用达一定时间后,HBV可能出现乙型肝炎病毒基因变异 (YMDD或YIDD)[1],复查HBV-DNA反弹。改用LAM+ADV联合治疗,经3、12、18、24个月的定期复查,效果满意,并且在18、24个月复查发现HBVeAg分别转阴。2例患者是否彻底治愈,还有待对其定期复查中继续观察。由于HBV基因的变异而产生耐药,单用核甘 (酸)类似药物不足以彻底清除病毒,因此在多药联合治疗慢性乙型肝炎值得进一步探讨。

[1]杨丹红,谢世峰,王英民,等.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗乙型肝炎肝硬化的病毒学应答 [J].中华肝脏病杂志,2008,16(6):473-474.