于舒洋

浅表性膀胱癌的患者30%～90%在初次治疗后5年内可能会复发，膀胱灌注是预防膀胱癌复发的重要方法［1］，但灌注后仍有约30%的病例出现复发［2-3］。常用的灌注药物有羟基喜树碱、吡柔比星［4］、盐酸米托蒽醌、卡介苗等。羟基喜树碱、吡柔比星价格昂贵，而盐酸米托蒽醌与卡介苗价格低廉，适合我国大多数人群的经济状况。本文对比盐酸米托蒽醌与卡介苗在膀胱肿瘤膀胱灌注中的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008-2010年100例膀胱肿瘤患者，均行TURBT手术且经术后病理学诊断为膀胱癌，术后7 d起行膀胱灌注，每周1次，6周后改为每月1次，持续1年。灌注前禁饮12 h，常规消毒后放置尿管，排尽尿液后进行灌注。盐酸米托蒽醌组:盐酸米托蒽醌12 mg+生理盐水40 mL，经导尿管注入膀胱。卡介苗组:每次生理盐水50 mL+卡介苗120 mg。灌注完毕后，夹闭导尿管或拔出导尿管，保留2 h，每15 min改变体位1次，按顺序仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位共2次方可拔出导尿管或排尿。

患者随机分为2组，盐酸米托蒽醌组50例，男38例，女12例;年龄31～82岁，平均55.2岁;肿瘤分期:PTa期12例，PT1期32例，PT2期5例，PT3期1例。卡介苗组50例，男45例，女5例;年龄33～76岁，平均54.6岁;肿瘤分期:PTa期13例，PT1期29例，PT2期6例，PT3期2例。

1.2 观察项目 最初6周，每周1次，间隔3个月后再进行每周1次，共3次治疗，以后每半年灌注3次，共持续3年。治疗期间要求每3个月做1次膀胱镜检查，1年后每6个月1次。如无复发，再每年行1次膀胱镜检，出现血尿等症状时随时复查膀胱镜。膀胱灌注后出现尿路刺激症状、排尿困难、轻度血尿，有时伴有低热，无需处理，可自行恢复者为轻度反应;灌注后一般体温在38℃以上，全身乏力、不适或伴其他系统症状，如尿道尿路刺激征及血尿，需暂停灌注，进行抗结核药和其他处理为中度反应;高热、头痛、恶心等类似败血病症状为重度反应。

1.3 随访及统计学处理 所有病例随访3～42个月，平均21个月。统计学方法采用u2检验。

2 结果

2.1 不良反应 卡介苗组41例患者出现尿痛，出现血尿2例，其中轻度反应17例，主要表现在膀胱灌注后出现尿频、尿急、排尿困难及轻度血尿，未处理，于1～2 d后症状自行缓解。中度反应10例，患者出现明显的全身乏力，体温38℃以上，并有严重的尿频、尿急、排尿困难等症状，6例给予抗结核治疗后症状改善。重度反应3例，表现为肺部结核样改变，需放弃膀胱灌注及正规抗结核治疗。盐酸米托蒽醌组在灌注治疗过程中未发现明显不良反应，仅4例(8%)表现为轻度反应，均未处理，于1～2 d后症状自行缓解，无中、重度不良反应发生。盐酸米托蒽醌组不良反应低于卡介苗组(P＜0.01)。两组在随访期间均无明显的白细胞降低、肝肾功能损坏。

2.2 复发率 盐酸米托蒽醌组复发6例(12%)，卡介苗组复发10例(20%)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。卡介苗组40例患者在随访结束未见复发，10例患者在灌注期间复发，复发率为20%。盐酸米托蒽醌组44例患者在随访结束无复发，6例随访12个月复发，复发率为12%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

盐酸米托蒽醌是一种高分子量蒽环类类似物衍生的蒽二酮类抗肿瘤药，通过平面型芳香环与碱基结合嵌入DNA双链，引起DNA碱基对分开，使DNA链断裂，肿瘤细胞凋亡;此外，盐酸米托蒽醌还对RNA聚合酶有抑制作用，抑制核酸形成导致细胞死亡。本组50例膀胱癌患者，术后定期灌注盐酸米托蒽醌，经3～42个月随访，近期效果满意，仅有6例复发，未见全身性药物不良反应。Yaman等［5］对35例浅表性膀胱肿瘤患者TUR术后预防性膀胱内灌注盐酸米托蒽醌(10 mg)，平均随访8～30个月，结果无瘤生存率为63%，其中新发病例无瘤生存率为92.3%，认为盐酸米托蒽醌膀胱内灌注用于Ta-T1期浅表性膀胱癌及预防TURBT术后肿瘤复发的作用不弱于其他化疗药，且耐受性更好。本组结果与其基本一致。而且对于伴有骨盆转移的膀胱癌，目前国内外实验研究表明其效果良好［6-8］。实验表明，相对分子质量超过200的物质易保留在膀胱内，盐酸米托蒽醌的相对分子质量为444.49，大分子量的盐酸米托蒽醌从膀胱吸收极少，减少了心脏毒性、骨髓抑制等副作用。

目前，应用最广泛、最有效的是卡介苗，已成为膀胱癌术后膀胱灌注的标准疗法［9-11］，卡介苗膀胱灌注治疗膀胱肿瘤的机制可能为:与膀胱上皮表面的纤维黏蛋白结合，被巨噬细胞吞噬处理后，释放IL-6、IL-8、TNF等因子，刺激细胞释放 IL-2、IFN等。但是卡介苗有引起机体类结核病反应的可能，限制了其在临床上的应用［12-13］。本研究共有9例患者需抗结核治疗，亦说明了这个问题。

灌注治疗中，插入导尿管是一个侵入性的治疗方法，可导致一定黏膜损伤，产生局部刺激性炎症反应，并可致细菌和毒素吸收入淋巴管和血液，引起全身症状;灌注药物与黏膜接触，具有直接刺激性。这些将引起局部的膀胱症状和全身不良反应。因此，理想的膀胱灌注药物除了疗效确切外，其被膀胱黏膜吸收的程度应最小，局部毒性低。

本研究表明，盐酸米托蒽醌及卡介苗均是能有效预防膀胱癌术后复发的药物，但相对卡介苗而言，盐酸米托蒽醌膀胱灌注操作简单，全身不良反应小，是一种安全有效的膀胱局部化疗药物。

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