苏学锋

(枣庄市妇幼保健院，山东枣庄277100)

宫角妊娠是临床上常见的异位妊娠。安全、有效的流产方式是既能避免开腹手术的较大损伤，又能防止在吸宫术中发生穿孔或大出血等。2006年1月～2009年10月，我院采用腹腔镜诊断和治疗阴道B超拟诊宫角妊娠患者24例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的早期异位妊娠患者24例，平均年龄31岁。就诊原因为停经14例、人工流产术中未发现绒毛5例、人工流产术后反复阴道流血不净伴下腹疼痛5例;停经时间7～9周，其中 ＜49 d者18例、50～59 d者4例，＞60 d者2例;初次妊娠8例，有剖宫产史6例、自然分娩史6例，有多次流产史而未生育者4例，子宫前位9例、子宫后位15例;复查阴道B超均拟诊宫角妊娠(子宫角部见孕囊或不均质包块)。

1.2 诊疗方法 ①均行腹腔镜探查术，术中采用静脉麻醉，患者取截石位，在脐孔上缘进10 mm穿刺套管置腹腔镜，左或右下腹进5 mm套管针及腹腔镜器械，探查盆腔及子宫，重点观察子宫角部有无破裂、淤血、凸起，包块与该侧圆韧带的位置关系。②对输卵管间质部妊娠者增加下腹部切口，进腹腔镜，行宫角切除术;对宫角略突起、肌层完整无淤血者，在腹腔镜监视下经宫颈吸宫;对宫角突起明显且明显有淤血者于宫体注射缩宫素，经宫颈吸宫，注意保护肠管，防止穿孔时损伤。吸宫后立即检查吸出物中有无绒毛组织，有穿孔者增加下腹部切口，进腹腔镜行宫角修补术。③术后静滴缩宫素1～3 d;术后复查B超及血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平，酌情口服米非司酮。

2 结果

2.1 术中情况 20例见子宫底部宽大、似马鞍状，一侧角部略增大，表面充血但无凸起包块、无淤血，圆韧带位于宫角外侧，输卵管及附件无异常，行吸宫术，吸出物见典型绒毛;3例宫角部凸起明显，表面呈暗红色，浆膜层完整，圆韧带位于包块外侧，行吸宫术，2例吸出物见绒毛组织，1例吸宫术时穿孔、进腹腔镜清理创面后缝合破口;1例见宫角部向外凸起明显，紫蓝色，浆膜层完整，圆韧带位于包块内侧，诊断为间质部妊娠，改气管插管麻醉，行宫角切除术。

2.2 手术时间及术中出血量 吸宫术者平均手术时间38min，出血量为20～100 ml(平均50 ml);宫角破裂修补术时间为60min，出血量约150 ml;间质部妊娠行宫角切除术者手术时间为90min，术中出血量约200 ml。均无意外损伤出血。

2.3 术后情况 术后血压均平稳，阴道流血未超过月经量;术后28～30 d复查血β-HCG水平均降至正常，B超复查未见异常，刀口均愈合良好。

3 讨论

子宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧，或在输卵管间质部但向宫腔侧发育［1，2］。Jansen等1998年提出符合下述任何一项即可考虑为宫角妊娠:①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩;②直视下见子宫角一侧扩大，半圆韧带外移;③胎盘滞留于子宫角。但上述诊断标准多为妊娠中晚期的症状体征，而早孕时对宫角妊娠的诊断主要依靠B超检查，典型的宫角妊娠超声图像为横切面见孕囊偏于宫腔一侧宫角部，纵切面宫腔内看不到孕囊，周围肌层不同程度变薄;随妊娠月份增加，可在宫腔内见到孕囊及胎儿，孕妇易发生阴道流血、流产、早产或产后胎盘植入、粘连。

关于宫角妊娠的治疗，以往因诊断和手术水平限制，多先行吸宫术，出现穿孔者再行开腹手术;或者直接行开腹探查，术中切开宫角，夹出绒毛组织，再缝合宫角。两种方法均易给患者造成较大损伤，甚至影响生育能力。临床实践证实，宫角肌层淤血、变薄者吸宫术中易发生子宫穿孔，引起大出血或肠管损伤;而宫角肌层较厚、淤血轻，凸起不明显者行吸宫术可能较安全。但术前单纯靠B超及双合诊检查并不能完全确定子宫肌层情况，故吸宫术有很大风险;药物流产由于宫角肌层薄弱、收缩乏力而易失败;输卵管间质部妊娠在妊娠早期无症状，B超检查亦可显示为宫角部孕囊，此类患者行吸宫术成功率低、风险性大。近年来，随年轻初孕人流患者及有再次妊娠生育要求者增多，腹腔镜手术技术已在妇产科领域得到广泛应用［3～5］。本研究24例手术均顺利，术后血压平稳、阴道流血未超过月经量;术后28～30 d复查血β-HCG水平均降至正常，复查B超未见异常，刀口均愈合良好。我们体会，腹腔镜下可清晰鉴别宫角妊娠及间质部妊娠，并进而指导监视下吸宫术或宫角切除术，且手术视野好、创伤小。

总之，对于宫角妊娠患者采用腹腔镜辅助诊断及治疗可提高手术成功率、减轻患者损伤，有利于保留生育能力。

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