精神科病房的护理风险管理

2011-03-30王雪玲

中国医药科学 2011年24期

王雪玲

江苏省徐州精神病院，江苏徐州 221006

护理风险管理是指对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。护理风险是指医院内患者在护理过程中可能发生的一切不安全事件[2]。在精神科的护理活动中，存在着许多高风险因素，一旦发生护理缺陷或事故，将会给患者和家属带来痛苦。要有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理[3]。笔者所在病区从2009年1月开始，重新识别和确认护理风险，科学的分析现存和潜在的护理安全隐患，进一步完善护理风险管理机制，不断加强护理风险的管理，取得了良好效果，现报道如下。

1 一般资料

病区现有护士10名，年龄20～42岁，工作年限2～20年。职称：副主任护师1名，主管护师3名，护师2名，护士4名。护理员5名。设有床位50张。2008年收治患者395例，2009年收治患者400例。实行无陪护封闭式管理。

2 方法

2.1 风险识别与评估

2.1.1 患者因素 ①精神症状所致：精神患者因思维、情感、意志行为方面异常，常受精神症状支配出现自杀、自伤、伤人、冲动毁物、拒食等现象。急性期患者大部分无自知力，拒绝住院和治疗甚至出现激惹与反抗。②思想顾虑：精神疾病病程长，易复发，患者住院期间家属探视少、关心少，病情好转也不接出院。康复期患者担心疾病的愈后对工作、家庭及社会产生影响而有情绪波动易出现意外。③躯体方面：精神患者思维紊乱，当伴发躯体疾病时不能正确表达，年老体弱及衰退期患者生活自理、自我防范能力均下降，容易导致跌倒等意外。④药物副作用：精神科药物常见不良反应有体位性低血压致跌倒，吞咽困难致噎食等意外。

2.1.2 护理人员因素 ①专业知识缺乏：护士在学校学习的精神病护理不是重点学科，对精神病知识掌握少或岗前培训不到位，缺乏预见性和判断力，不能及时发现和制止风险先兆。②责任意识、法律意识不强：把精神科护理当成简单的看护，不能严格执行规章制度和操作流程，如分级护理不到位，未按时间巡视病房，患者出现异常先兆未能及时发现。护理记录不及时不严谨等。③缺乏良好的职业道德：精神科护理人员面对的是丧失理智的特殊群体，其行为不可理解，导致部分护理人员不尊重患者，忽视患者的心理变化和需要而造成安全隐患。有的工作人员遇到患者的谩骂与伤害，不能冷静处理，亦可导致意外事件发生。

2.1.3 患者家属因素患者家属缺乏相应的疾病知识，对病区的安全管理不理解，不配合。如对约束措施不接受，易误解为是惩罚患者而引起护患纠纷。有的家属因害怕患者纠缠或疼惜患者而私下给患者打火机、现金等物品留下安全隐患。

2.1.4 环境因素 ①封闭式管理：集体性生活是精神科病房的特点，各种精神病症状，各年龄段患者在一起，患者间易产生矛盾或因病态支配出现互殴纠纷等。患者感到生活单调乏味，不适应而选择外逃等行为。②病房设施落后：如厕所地面防滑不好、无扶手、暖气片外置、洗澡间淋浴头较少等。

2.2 精神科风险管理措施

2.2.1 建立风险管理组织医院结合专科特点成立了由分管院长领导，护理部主任负责，各病区护士长为成员的护理风险管理委员会，每月召开例会，对医院风险管理工作进行总结、分析并将结果反馈到各病区进行风险预报。病区成立由护士长负责，2名护理骨干为成员的风险管理小组，每周检查，及时评估分析病区现有及潜在的护理风险，制定规避风险的措施。

2.2.2 完善管理制度医院重新制订了常见的精神疾病护理常规，修订完善了探视制度、吸烟管理制度、护理质量管理制度等8项管理制度。制定了自杀、噎食、跌倒等19项护理风险管理应急预案。针对精神科特点增加了安全检查流程，暴力患者收治流程等。增设家属告知签字制度，探视物品签字制度等。病区将各种操作、职责明确到个人、班次，使护理人员执行任何一项工作时都有章可循，有据可依。

2.2.3 完善环境设施逐渐改善病区的环境设施使其更符合安全、人性化的要求，如厕所地面增加防滑垫和扶手防止患者跌伤；将暖气片内置防烫伤，增加淋浴器喷头防治患者拥挤争抢；安装闭路监控系统，方便中夜班护理人员对整个病区动态的监控。

2.2.4 强化培训，打造高素质护理队伍 ①新护士由护理部进行3个月培训，着重精神科疾病知识，特殊操作等，经考核合格方可进入病房，实行一对一帮带式跟班两个月方能独立值班。组织全体护士每周进行业务学习，内容涉及精神科专业知识，新技术新器材使用等。②责任意识、安全意识、人文素质的培养。请医学、法律专家讲解《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律法规知识，明白自己工作中潜在的法律问题，增加护士的法律意识，用法律规范护士行为。组织护士学习风险知识，用风险案例对护士进行管理教育，提高护士安全意识。利用护理工作会议，评选优秀护士等途径，加强护士素质修养，让人性化、亲情化服务，敬业爱岗成为每位护理人员的不懈追求。

2.2.5 掌握病情，严密观察病区采取仔细查阅病史，与家属交流，床位医生介绍病情相结合的方法评估患者，医护共同探讨风险因素，排摸重点患者，严密观察，重点交接。根据患者的言语行为、情绪状态不断进行新的评估，及时据病情动态，更新防范措施控制风险因素。同时主动了解患者躯体状况，及时测量生命体征，发现患者有异常或主诉不适时要及时汇报，明确原因作出处理，切不可简单当做精神症状而延误病情。

2.2.6 注重细节，狠抓关键环节精神患者症状复杂，行为不可预测，细节管理不可忽视。病区每日安排专门人员进行巡视，重点是厕所等角落。对噎食危险因素的患者安排固定座位进餐以方便观察和处理。输液、约束保护的患者由专人负责看护，吃饭、服药等集体活动时保正足够数量的护理人员参加，外出活动的患者要经过筛选等。对节假日安全、患者吸烟、危险物品检查等关键环节常抓不懈。

2.2.7 调动患者积极性针对精神科患者住院时间长，生活单调的特点，病区安排病情稳定，关心集体，有组织能力的病员为组长，在工作人员带领下组织患者打牌、做体操、整理床铺等。鼓励康复期患者为年老体弱、生活自理能力差的患者提供帮助，这样既融洽了患者之间的关系，又让患者看到了自己的价值，从而提高了积极性，促进了康复，和谐了休养环境，也有效防止了患者间意外的发生。

2.2.8 健康教育和心理护理根据健康教育标准计划对患者及家属进行入院介绍、临床症状、常见药物副反应、怎样保持良好情绪等17项内容的健康教育并记录。针对患者的心理状态，鼓励患者表达内心想法，提出愿望和要求，以解决问题化解危险因素。实行护士长与患者日沟通制度，每个月召开工休座谈会1次。让家属了解精神科的特殊性、长期性和治疗复杂性，争取家属理解和支持精神科护理工作。

2.3 护理风险管理效果评价

护理管理效果评价是对工作执行情况进行分析总结，是对护理风险管理效果的验证。根据护理质量检查标准及细则，护理部每个月组织院质量管理委员会进行检查，病区质控小组每周检查，护士长每日抽查，内容包括急救药品与器械、护理记录书写、护理技术操作、患者基础护理、健康教育、患者的“九知道”、重点患者的防范重点、各项措施制度落实情况等。每个月总结1次，以判断新的系统或流程是否合理，是否有效地控制了风险。

3 结果

开展护理风险管理以来，无护理投诉、护理纠纷发生，2008年护理缺陷为3例，2009年护理缺陷为0例，护理缺陷发生率明显降低。护理质量、住院患者对护理工作满意度、护理记录书写、夜查房质量均得到提高，各项指标比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 风险管理前后护理质量比较（）

时间护理质量患者满意度护理记录书写夜间查房质量2008年 88.67±1.32 89.65±1.73 90.89±1.73 90.18±1.692009年 94.08±2.13 96.56±1.82 95.92±2.17 96.32±1.76 t 42.78 54.85 36.11 50.16 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 讨论

4.1 正确识别精神科风险事件是风险管理的前提

护士处于医疗风险第一线，是服务的具体执行者、操作者，使护理风险始终贯彻在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中，即使是极为简单、看似微不足道的临床活动[4]。精科病房除一般临床科室存在的风险外，因精神病患者常常受症状支配，行为具有隐蔽性、突发性、冲动性和不可预测性，正确识别并分析这些风险因素，是进行风险管理的前提，而正确识别风险因素的前提是对病情的掌握。