单 涛 牛秀峰 高 林 刘晓明 郑宝珍

1.山东大学校医院南校区分院外科，山东 济南 250061；2.济南军区总医院肝胆外科，山东 济南 250031

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是门静脉高压症脾切除断流术后主要并发症之一，目前仍无切实有效的预防措施。笔者2006年8月～2011年5月对30例接受脾切除手术的门静脉高压症，脾功能亢进患者采用术中脾静脉末端置管，术后持续肝素灌注治疗，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年8月～2011年5月济南军区总医院施行脾切除术联合贲门周围血管骨骼化断流术的乙肝后肝硬化、门脉高压症、脾功能亢进患者共60例。随机分为置管组和对照组。置管组30例，男23例，女7例；年龄35～63岁，平均（49.5±7.88）岁；肝功能Child-Pugh分级A级14例，B级16例。对照组30例，其中男21例，女9例；年龄38～61岁，平均（52.4±6.82）岁；肝功能Child-Pugh分级A级12例，B级18例。所有病例均有一次以上上消化道出血病史。术前1周内常规查肝功能、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。术前均行彩超和（或）螺旋CT强化扫描排除术前已经存在PVT。

1.2 治疗方法

全部患者均在全身麻醉下行脾切除联合骨骼化断流加壁内断流术[1]。置管组在结扎脾动脉和完成脾周韧带游离后在脾门下或上缘分出脾静脉一属支脾侧结扎，向近侧方向插入一预充肝素盐水的静脉输液导管，插入长度3 cm，使导管尖端进入脾静脉主干，将导管在静脉上结扎固定两道。继续完成原位脾脏切除和断流等其他手术步骤，手术毕关腹前将导管经左肋缘下腹壁另戳口引出缝合固定于皮肤，术毕创面彻底止血。患者返回病房后经脾静脉置管用微量输液泵持续均匀灌注肝素溶液 200 U/h，连用7 d。对照组术中不做脾静脉置管，其他手术步骤与置管组相同。术后7 d血小板记数≥500×109/L者口服肠溶阿司匹林和潘生丁至3个月。全部患者术后不应用止血药物，于术后第1、3、7天检测外周静脉血PLT、PT、APTT，术后7 d、14 d、3个月行彩超和（或）螺旋CT强化扫描。术后14 d无血栓形成者给予拔除导管，有血栓形成者通过导管进行溶栓治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，两组患者PT、APTT的比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者术前一般资料比较

2 结果

2.1 两组一般情况比较

60例患者全部获得随访3个月以上。比较两组患者年龄、性别、术前肝功能Child-Pugh分级和术前PLT、PT、APTT 水平，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 外周静脉血PT、APTT水平比较

两组患者术后1、3、7 d外周静脉血PT、APTT水平比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 2、3。

表2 两组患者术后1、3、7 d外周血PT水平（，s）

表2 两组患者术后1、3、7 d外周血PT水平（，s）

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表3 两组患者术后1、3、7 d外周血APTT水平（，s）

表3 两组患者术后1、3、7 d外周血APTT水平（，s）

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2.3 门静脉血栓形成情况

60例患者全部随访到3个月，对照组术后7 d检出PVT 6例（20.0%），14 d检出 PVT 8例（26.7%），3个月检出 PVT 3例（10.0%），合计17例（56.7%）。置管组术后7 d发现PVT 1例（3.3%），14 d发现 PVT 2例（6.7%），3个月发现 PVT 2例（6.7%），合计5例（16.7%）。置管组PVT发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间PVT发生率在术后7、14 d差异有统计学意义（P＜0.05），3个月PVT发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 并发症

全部患者无手术死亡病例。对照组1例患者术后发生腹腔大出血，急诊再次手术止血，术中证实为脾静脉结扎线脱落所致，术后恢复良好。置管组无术后大出血患者，治疗期间无导管脱出病例，拔管后均无出血、门静脉感染并发症。

3 讨论

目前我国治疗脾功能亢进合并肝硬化、门脉高压症、上消化道出血仍以脾切除加贲门周围血管离断术为主要治疗手段。术后PVT是术后主要并发症，其发生率达18.9%～57%[2-3]，亦有报道其发生率高达91.06%[4]。PVT在多数患者未造成严重后果，所以很少引起医务工作者的重视，但是PVT可使门脉高压进一步加重，肝脏灌注血流减少，少数患者血栓还会蔓延至门静脉主干和肠系膜上静脉可加速肝硬化进程，严重者导致肠坏死危及患者生命。目前肝移植作为治疗终末期肝病的有效方法已广泛开展，而每一例行脾切除断流治疗的肝硬化、门静脉高压症患者均有可能成为肝移植受体。因此，在肝移植时代预防脾切除断流术后PVT更有其特殊意义。

门静脉血栓形成因素复杂，多认为门脉高压症脾切除断流术后门静脉血液高凝状态、血管内膜损伤和门静脉血流缓慢是发生PVT的高发因素[5]。手术对局部血管机械损伤、手术结扎时形成脾静脉盲端、不合理使用凝血药物及局部区域炎症也是其危险因素。脾切除断流术后PVT多发于脾静脉，主要是因为门静脉高压症患者脾静脉呈明显迂曲扩张，脾切除术后进一步减少了脾静脉血液回流量；手术造成脾静脉盲端，血流缓慢易形成血栓；另外手术导致脾静脉内膜损伤，内膜下胶原纤维暴露激活凝血系统也是促进血栓形成的因素。

PVT一旦形成很难得到根治性治疗，虽然近年来国内外学者采用了很多方法：如经肠系膜上动脉途径溶栓[6]，经皮肝穿刺脾静脉插管溶栓[7]等，但疗效不佳，可出现腹腔出血、血栓再生等并发症。因此早期预防脾切除断流术后PVT是关键。以往根据术后血小板升高达一定水平时经外周静脉输低分子右旋糖苷和口服阿司匹林行抗凝祛聚治疗预防PVT发生，但效果并不理想。由于脾切除断流术后脾静脉血栓的发生率较高，因此采用脾静脉远端置管，术后早期持续抗凝治疗对预防PVT发生最具有针对性。即使术后出现PVT，经脾静脉置管溶栓治疗，可使局部药物浓度最高，提高了疗效。

本组患者术后均未采用抗凝药物，而是用有效地术中止血来代替药物的应用，包括：①脾切除时采用原位脾切除，动作要轻柔，尽可能减少因手术操作造成的脾血管内膜损伤。原位脾切除中脾静脉是在原位被离断，避免了脾静脉的过度牵拉和内膜受损，最大程度地保护脾肾静脉分流、冠肾静脉分流等有益的自发性静脉分流通道，又可在一定程度上降低了术后脾静脉和门静脉血栓的发生[8]。②创面的止血要彻底，采用间断或连续缝合创面，包埋脾蒂，应用止血纱布等方法。本研究病例无一例术后发生大出血并发症。③置管组病例导管要固定妥当，结扎力度适宜，既保证导管通畅，又防止导管早期脱出而导致出血。本组病例均未出现术后大出血并发症，拔管后无出血，无导管脱出。

肝素主要在肝脏内经肝素酶分解代谢，由肾脏排出， 蛋白结合率达80%，半衰期仅为1 h。以200 U/h剂量经脾静脉输入肝素，经肝脏代谢后达全身，不会影响全身凝血系统。本研究结果显示，脾静脉远断置管术后早期抗凝治疗在有效的预防门静脉高压症脾切除断流手术后PVT的同时，并不增加术后出血性并发症的发生率，对体循环系统PT、APTT无明显影响（P＞0.05）。因此术后早期应用肝素治疗是安全可行的。本研究置管组PVT发生率明显低于对照组（P＜0.05），而两组在术后3个月PVT发生率无统计学意义（P＞0.05），说明此方法对远期PVT的预防无效。外置导管有增加门静脉感染的风险，笔者采用静脉输液泵连续输入，减少了暴露风险，本组病例无一例发生门静脉炎。

脾切除断流术后早期PVT形成一般为术后2周以内。对于形成PVT患者，笔者通过导管给予溶栓治疗，具有给药途径短，局部药物浓度大，对全身影响小等优点。此方法既起到了预防作用，也同时为血栓治疗奠定了途径。综上所述，经脾静脉置管抗凝治疗预防术后门静脉血栓形成安全、有效。

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