王爱国

江苏省兴化市人民医院心功能科，江苏 兴化 225700

自主神经功能紊乱是冠心病患者发生心源性猝死的重要因素之一[1]。窦性心率震荡是近年提出的一种检测自主神经张力的新技术，指室性早搏后出现短期心率加速、减速双向波动的现象。目前研究认为，窦性心率震荡主要是自主神经对单发室早后出现动脉血压波动的反应，与压力反射的敏感性密切相关[2]。本研究旨在观察窦性心率震荡（HRT）各指标与冠心病患者病变累及程度之间的相关性并探讨其临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选择2007年10月～2010年9月笔者所在医院住院部行冠脉造影和24 h动态心电图检查的患者93例，其中男58例，年龄35～86岁，平均（53.6±13.7）岁；女34例，年龄37～85岁，平均（57.6 ±11.2）岁，入选病例排除房颤、房扑、房室传导阻滞、起搏器植入、甲亢、糖尿病、心肌病、及抗心律失常药物的患者。根据冠状动脉造影结果分为阳性组69例和阴性组24例；冠状动脉造影阳性组，根据冠状动脉病变的范围分为单支血管病变组（23例）、双支血管病变组（21例）和三支血管病变组（15例）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的检测 患者入院后对每一个患者吸烟、高血压和糖尿病病史进行调查，并测定体质量、身高，检测患者总胆固醇（TC）、三酰甘油 （TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），常规检查心电图、动态心电图、超声心动图和选择性冠状动脉造影检查。

1.2.2 动态心电图（Holter）检查及HRT的测定 所有入选者均于入院时应用美国PI公司的12导全息动态心电图记录仪进行24 h动态心电图检查，由专业技术人员分析数据，取不同时段、不同模板用相应的HRT分析软件多次测量HRT参数：震荡初始值（turbulence onset，TO）和震荡斜率（turbulence slope，TS），取平均值。TO值其公式为：TO=（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）/RR-1+RR-2，（RR1+RR2）代表室早后第 1、2个窦性心律的RR间期，（RR-1+RR-2）代表室早前2个窦性心律的RR间期。TO中值为0，TO＞0表示室早后初始阶段窦律减速，TO＜0表示室早后初始阶段窦律减速。TS值是定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速现象。TS中性值为2.5 ms/RR间期，当TS＞2.5 ms/RR间期时，窦性心律存在减速现象，反之则表示室性期前收缩后窦性心律不存在减速[3]。

1.2.3 应用GEX线机及数字减影仪冠状动脉造影 在1250 mA心血管成像系统上进行成像技术处理由笔者所在医院心导管专业医师进行冠状动脉造影检查。冠状动脉狭窄程度以目测法和QCA系统测量相结合。冠状动脉狭窄程度＞50%为冠状动脉造影阳性，狭窄＜50%则为冠状动脉造影阴性。病变支数以主要冠状动脉的支数[左前降支 （LAD）、左旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）]表示，分为 0、1、2、3 支病变，左主干（LMT）病变时以同时累及LAD及LCX计算，对角支（Diag），钝缘支 （OM）等分支的病变分别归类于相应主支中。采用Gensini积分系统对每支血管病变程度进行定量评定： 狭窄小于 25% 定为 1 分； 25%～50% 为 2 分； 50%～75% 为 4分；75%～90%为8分； 90% ～99% 为 16分； 100%为 32分。患者冠脉病变程度定量评价为各支冠状动脉粥样硬化的积分之和。

1.3 统计学处理

全部数据均在SPSS16.0统计软件包里进行处理。计量资料用（）表示，两组计量资料均数的比较采用t检验，多组计量资料均数两两比较采用单向方差分析（One Way ANOVA），相关性研究用直线相关（Pearson积距相关）分析及等级相关分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

93例患者，按血管造影的结果分为两组，其一般临床资料的比较分析，阳性组（69例）患者TG、LDL-C水平均高于阴性组（24例） （P＜0.05），HDL-C水平显著低于阴性组（P＜0.01）。年龄、体质量指数（BMI）、总胆固醇（TC）、尿酸（UA）水平显著高于非CAD组（P＜0.01）；吸烟比例显著高于阴性组（P＜0.01）。两组间高血压病的发病率、性别构成比差异无统计学意义。

2.1 冠脉造影阴性组和冠脉造影阳性组HRT各指标间的对比

T0在冠脉造影阳性组中高于冠脉造影阴性组；而阳性组TS值低于阴性组。两组各指标比较差异均有显著的统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 冠脉造影阴性组和冠脉造影阳性组HRT各指标的对比（）

表1 冠脉造影阴性组和冠脉造影阳性组HRT各指标的对比（）

注：两组比较，*P＜0.01

组别 n TO（%） TS（ms/RR）冠脉造影阴性组 24 -3.93±3.13 12.9970±8.9786冠脉造影阳性组 69 4.63±3.10* 3.9257±3.8741*

2.2 冠状动脉单支病变组、双支病变组和三支病变组HRT各指标比较

结果表明， TO值除在单支病变组和双支病变组之间无差别（P＞0.05）；其余各组之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。TS在各支病变组之间进行两两比较均有明显的统计学意义（P＜0.05），且逐渐下降，表明冠脉病变支数越多，TS越低。见表2。

表2 冠脉各支病变组HRT各指标的比较（）

表2 冠脉各支病变组HRT各指标的比较（）

注：与单支病变组比较，*P＞0.05，◆P＜0.05；与单支病变组比较，△P＜0.05，●P＜0.05；与双支病变组比较，#P＜0.05，○P＜0.05

组别 n TO（%） TS（ms/RR）单支病变组 23 0.69±0.58 6.6098±3.9966双支病变组 21 3.69±2.13* 3.6867±2.4173◆三支病变组 15 9.85±7.69#△ 0.7897±0.7327●○

2.3 HRT各指标与冠状动脉病变程度的相关性分析

2.3.1 与冠脉造影积分的相关性分析 所有冠脉造影阳性组的患者（69例）TO、TS与冠脉造影积分的直线相关（Pearson积距相关）分析见表3。

表3 HRT各指标与冠脉造影积分的相关性

结果显示：TS与冠脉造影积分的相关系数最高（r=-0.719，P＜0.01），呈现显著的负相关，即冠脉造影积分越高，TS越低；TO与冠脉造影积分相关系数次之（r=0.546，P＜0.01），呈正相关，积分越高，TO越高。

2.3.2 与冠状动脉病变支数的相关性分析 Spearman等级相关分析见表4。

表 4 HRT各指标与冠脉病变支数的相关性

结果表明：TS与冠脉病变支数的相关系数最高（r=-0.596，P＜0.01），呈显著负相关，冠脉病变支数越多，TS越低；TO其次，（r=0.397，P＜0.01），与冠脉病变支数呈正相关。

3 讨论

冠心病患者是发生心源性猝死的高危人群，其预后与冠脉病变累及程度密切相关[4]。以往认为猝死的发生均与交感兴奋性的增高相关，但其本质很大程度上是由于迷走神经保护作用下降的结果，尤其对不伴器质性心脏病的患者更是如此。因此，在猝死的防治研究中，研究心脏自主神经调节作用占优势的迷走神经更为重要[5]。窦性心率震荡（HRT）技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。目前，HRT现象发生的机制不十分清楚，但大部分研究认为是单个室性早搏后窦性周期的生理性变化，是对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映[6]。国外几个多中心研究己初步肯定了HRT对SCD的预测价值，甚至有研究认为在目前临床应用的预测SCD的指标中如HRV、T波电交替、LVEF降低、心室晚电位、电生理检查等，HRT的预测能力最强，且不受β受体阻滞剂的影响[7-8]。迷走神经张力有一定的抗炎和抗心律失常作用，对于那些冠心病的高危者自主神经功能失衡，迷走神经功能低下，失去了抗心律失常的保护作用，则会导致猝死的几率增加[9]。本研究结果分析显示：反映自主神经特别是迷走神经功能的HRT现象随病变支数的增加呈减弱趋势，多支冠状动脉病变者则显著，提示HRT现象的减弱与冠状动脉病变范围也有密切相关。

总之，冠心病患者的HRT现象明显减弱，提示迷走神经反射功能下降，而且可以反映冠状动脉病变的程度。HRT是预测冠心病自主神经功能损害及其严重程度的敏感指标之一。对于发现高危患者以及进一步治疗具有重要的临床指导意义。

[1]汪捷猛，张雪莲，白玫，等.心率震荡和心率变异性预测急性心肌梗死患者心脏性猝死及干预治疗[J]. 中国心血管病研究杂志，2008，6（2）：578-580.

[2]郭继鸿.窦性心律震荡现象[J]. 临床心电学杂志，2003，12（1）：50.

[3]黄永麟.心率振荡现象（HRT）的近年近展[C].中华医学会心电生理和起搏分会第六次学术双年会，2004，16（1）：16-17.

[4]李伟杨，徐晶.窦性心率震荡在冠心病中的研究[J]. 中国心血管病研究，2009，7（4）：398-400.

[5]王平，黄捷英，贾三庆.自主神经系统对窦性心率震荡的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20（5）：416.

[6]Barthel P,Schneider RD,Bauer A. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence[J]. Circulation,2003,108(10):1221-1226.

[7]王红宇. 窦性心搴震荡技术的新标准、新应用、新评价[J].临床心电学杂志，2007，16（5）：333.

[8]王军，唐丽萍，钱裴鸿. 窦性心律震荡检测方法学重复性和稳定性研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志， 2010，24（4）：333-336.

[9]Ghum A, Reid F, La Rovere MT, et a1. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nofatal cardiac arrest（the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction substudy） [J]. Am J Cardiol, 2002,89(4):184-190.