梁红生

广东医学院附属石龙博爱医院心内科，广东 东莞 523320

心力衰竭时机体血流动力学障碍及神经传导递质过度激活，自90年代以来，医学工作者开始通过神经激素拮抗剂对其进行治疗。以ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂为基础的治疗理念的应用，大大地改善了慢性心力衰竭患者的生活质量，降低了慢性心力衰竭患者的死亡率[1]。慢性心力衰竭时也存在心肌能量代谢的改变，在应用神经激素拮抗剂的基础上，改善心肌能量代谢有望成为治疗慢性心力衰竭的新方法，然而慢性心衰患者是否存在微量营养素的缺乏，是否需要补充，都是亟待解决的课题。本研究对慢性心力衰竭患者中微量营养素含量情况进行调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2011年6月因CHF入住笔者所在医院心内科的患者42例，其中男22例，女20例，年龄42～78岁，平均（63.9±7.1）岁，其中冠心病12例，扩张型心肌病13例，高血压性心脏病14例，心脏瓣膜病3例，均符合中华医学会心血管分会推荐的慢性心力衰竭临床评定标准[2]。心功能分级为（按NYHA分级）：心功能Ⅱ级11例，心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅳ级18例。排除标准：肾功能不全、脑卒中、甲状腺功能亢进、急性心肌梗死、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性疾病。健康体检者42例，作为对照组，年龄40～75岁，平均（60.8±6.2）岁。两组患者年龄、性别、病理类型等特征经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院慢性心力衰竭患者及对照组均抽血检查维生素B1、叶酸、吡哆醇、锌等与心血管事件相关的危险因子。其中维生素B1检测用高效液相色谱法；叶酸检测用化学发光法；吡哆醇检测用化学发光法，锌检测用原子吸收法。

1.3 统计学处理

2 结果

在慢性心功能不全患者中，发现维生素B1缺乏患者占33%，对照组为12%；叶酸在慢性心功能不全患者中，缺乏占42%，对照组为11%；吡哆醇在慢性心功能不全的患者中，缺乏占45%，对照组为9%；锌在慢性心衰中，缺乏占35%，对照组12%，两组比较均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 慢性心力衰竭患者与对照组微量营养素测量结果比较

3 讨论

Hanninen等[3]通过临床研究证明，33%住院的慢性心衰患者出现维生素B1缺乏，亦有临床研究证明，与正常人相比，慢性心力衰竭患者血液和心肌组织中其中一种微量营养素辅酶Q10水平明显降低，且下降水平与心功能不全严重程度有相关性[4]。越来越多学者关注慢性心衰竭患者的微量营养素缺乏问题，且综合众多的临床研究证明，慢性心力衰竭患者中体内微量营养素如维生素B1、维生素B6、叶酸、辅酶Q10、锌等电解质等存在缺乏现象，本调查显示，在慢性心功能不全的患者中，微量营养素的缺乏是一种普遍现象。

慢性心功能不全患者微量营养素缺乏原因分析如下：①慢性心功能不全的患者机体机能减退，纳食减少，行动不便，日光接触少，均可能导致机体微量元素及营养素的缺乏与不均衡；②慢性心功能不全患者因病情需要长期应用利尿剂，利尿剂对机体的营养素状况有决定性的影响，襻利尿剂作用于肾小管升支，抑制钠、钾、氯的协同转运，应用襻利尿剂可引起钙、镁、钾、锌、维生素（B1、B6、C）的缺乏。Ryan等发现用呋塞米治疗充血性心力衰竭引起镁、钾、锌水平下降。Brady等发现，在接受襻利尿剂治疗的38例充血性心力衰竭患者中，硫胺素缺乏和不足的发生率高达21%和25%。Mydlik等发现慢性肾功能衰竭患者静脉注射20 mg呋塞米可增加小便中维生素C、维生素B6的排泄。保钾利尿剂增加小便中钙、钠、锌和叶酸的清除[5]。Hanze等报道氨苯蝶啶增加小便中钙的清除，林曙光[5]研究发现氨苯蝶啶完全抑制小鼠空肠叶酸的吸收。利尿剂应用于心力衰竭治疗已有40余年的历史，是有效缓解急性发作症状的首选药物。然而亦可产生各种不良反应，近年来，越来越多的证据显示利尿剂是导致慢性心功能不全患者丢失微量营养素的罪魁祸首，故对于慢性心功能不全患者在长期应用利尿剂后，必须关注微量营养素状况。

微量营养素的缺失可导致慢性心功能不全患者出现不良反应。钾、镁、锌等是维持正常心脏传导功能和代谢的必需电解质，他们的缺失，会导致异常心电图、心律失常、血小板聚集增强等，锌缺失会导致过氧化不良和动脉壁较薄；叶酸和吡哆醇在同型半胱氨酸的代谢中发挥重要的作用，同型半胱氨酸升高是心血管疾病的独立危险因素[5]。维生素B1辅助心脏能量的产生且有助于调节组织乳酸的生成，维生素B1缺乏能引起心力衰竭、肌肉痛、活动耐力下降。微量营养素的缺失产生的一些不良反应，往往是心血管事件的危险因子。

20世纪90年代后，通过神经递质的拮抗治疗慢性心功能不全，已取得较好的效果，但死亡率仍居高不下。能否从能量代谢的角度进一步治疗心衰呢？通过补充微量营养素是否能在现有的基础上取得进一步的疗效呢？慢性心衰患者能否补足微量营养素？Harnstein等[6]研究显示，30例慢性心功能不全患者接受呋塞米治疗同时补足维生素B1（200 mg/d）或安慰剂，补充维生素B1组，左室的血分数增加17%，心功能明显改善。Witte等研究30个慢性心衰患者[平均年龄（75.4±2.3）岁，左室的血分数（LVEF）≤25%]，随机，双育分别服用含钙、镁、锌、铜、维生素C、维生素D、维生素E及辅酶Q10的胶囊和安慰剂9个月。随访中，发现药物干预组左室容积减少，而安慰剂组无变化，干预组LVEF增加（5.3±1.4）%，安慰剂固无变化，服用微量营养素的患者生活质量显著改善，而服用安慰剂组的患者略有降低[7]。在慢性心衰患者中，可以在标准慢性心衰患者治疗的同时补充微量营养素，纠正能量代谢的缺陷和慢性心衰患者时辅助因子的缺乏，尽管这个治疗策略还不成熟，评价微量营养素疗效的大规模的临床试验仍不足，但是这个治疗慢性心衰患者的新方法确实值得进一步研究。

慢性心力衰竭患者特别是长期应用利尿剂的患者微量营养素值得关注，在常规治疗基础上可以适当予补充。

[1]Huntsa A, Abraham WT,Chin MH,et al. F ocused update ncorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosisnd management of hear failure in adults:a report of the american collge of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].JAM College Cardiol,2009,53(3):el-e90.

[2]中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（8）:7-23.

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[4]Sinatra ST. Metabolic cardiology:an integrative strategy in the treatment of congestive heart failure[J].Altetn Ther Health Med,2009,159(6):44-52.

[5]林曙光.当代心脏病学新进展2011[M].北京：人民军医出版社，2011:695-699.

[6]Harnstein ME,Berliner JI,Shan SJ,et al.Nopmalization of ejection fraction and resolution of symptoms in chronic severe heart failure is possible with modern medical therapy:clinical observations in II patients[J].AM J Ther,2008,15(7):206-213.

[7]雷小红.徐业成.老年慢性心力衰竭药物治疗[J].心血管病学进展，2009,29（1）：164-168.