陈浩刚 姜凤兰 代少华 罗海娟 陈艺英 王如强

广东省高要市人民医院心电图室，广东 高要 526040

期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，是临床上最常见的心律失常。室性期前收缩与室上性期前收缩（房性和交界性期前收缩）伴室内差异传导均可出现期前宽QRS波群。两者是发生机制及治疗原则均不相同的两种心律失常，明确诊断有重要的临床意义。2008年Verekei等[1]提出aVR导联法，认为其准确率、特异性、灵敏性均高于Brugada四步法。本研究回顾性分析已确诊的窦性心律伴期前宽QRS波72例，对其aVR导联的心电图变化及Vi/Vt比值进行分析，以期为窦性心律伴期前宽QRS波鉴别诊断提供快速、简便、准确的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005～2010年笔者所在医院住院确诊的窦性心律伴期前宽QRS波心电图72例，年龄43～85岁。男51例，女21例，平均年龄（65.41±17.41）岁。其中冠心病36例；原发性高血压15例；风湿性心脏病12例；甲状腺功能亢进性心脏病5例；无明显器质性心脏2例；慢性支气管炎2例。其中室性早搏45例；室上性早搏伴室内差异传导27例。

1.2 方法

采用美高仪心电工作站12导联心电图同步描记，按以下步骤鉴别室性早搏与室上性早搏伴室内差异传导：①aVR呈R型；②aVR初始r波或q波＞40 ms；③初始负相、主波向下的QRS波群下降支出现挫折；④vi/vt比值：测量vi、vt值必须选择QRS波群起点与终点清晰可认的，呈双相或多相波的导联，其R波要高，S波又深的导联。以选择胸导联为主，多选用V3导联，其次为V5，再次之为V2，个别也可选用肢体导联。从QRS波始点后移40 ms处测量其电压绝对值为vi，从QRS波终点前移40 ms处测量其电压绝对值为Vt见图1。Vi/Vt＞l为室上性激动，Vi/Vt≤1为室性激动[2]。

1.3 统计学处理

2 结果

图1 Vi/Vt比值测量方法

45例室性期前收缩患者中13例aVR导联初始为R波；aVR导联初始r波或q波＞40 ms 5例；QRS负向波起始有挫折7例；Vi/Vi≤1为20例，室上性期前收缩伴室内差传中无一例aVR导联初始为R波。应用aVR导联及Vi/Vt比值诊断45例室性期前收缩阳性指标有43例，27例室上性期前收缩伴室内差异传导阳性指标只有8例，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 avr导联及Vi/Vt比值鉴别期前宽QRS波群[n（%）]

3 讨论

室性期前收缩起源于左、右心室及室间隔部位，可引起心室除极程序改变并通过心室肌传导，故时间延长，出现宽人畸形的QRS波群及T波倒置；室上性期前收缩（房性和交界性期前收缩）伴室内差异传导是室上性激动下传时一侧束支或分支处于相对不应期，则可引起室内差异性传导，出现QRS波形态改变，有时也呈宽大畸形，时限常＞0.12 s[3]。

正常时，aVR导联的QRS波群多以Q波起始，形成Qs或Qr型。其心室除极的主体向量指向左下方（心电轴0°～90°），少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波。因此窦性心律或室上性期前收缩并室内差异传导时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上性期前收缩伴室内差异传导和室性期前收缩[4]。本研究avR呈R型13例，全部为室性期前收缩，室上性早搏伴室内差异传导无一例。在正常情况下，aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波而形成rs型RS波，束支传导阻滞时，尽管QRS波时限增宽，但起始除极向量r波的时限＜40 ms。相反，当室性期前收缩时，QRS波起始r或q波＞40 ms，说明室性激动的起始除极缓慢，使起始40 ms的心室除极速率低。当aVR导联的QRS波主波为QS波型时，起始部有顿挫者为室性期前收缩，即当室性期前收缩时aVR导联的QRS波可表现为QS波型，而室上性期前收缩并室内差异传导时也能表现为QS波[4]，本研究aVR初始呈r型或q波＞40 ms者6例，诊断室性期前收缩5例，室上性期前收缩并室内差异传导1例。在通常情况下室上性期前收缩并室内差异传导先在希氏束及希浦系统中快速传导最后到达心室肌细胞，其心室除极基本模式为先快后慢，而室性期限前收缩的心室肌除极模式与上相反，表现先慢后快，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在顿挫[5]。本研究主波向下的QRS波群下降肢出现顿挫者9例，诊断室性激动7例，诊断室上性早搏伴室内差异传导2例。心室初始（正计40 ms）与终末（倒汁40 ms）除极速度之比称之为Vi/Vt比值。心室除极过程要经希一浦系统和心室肌细胞，前者除极速率约是后者的8～10倍，这是Vi/Vt比值的电生理基础。室上性激动其心室激动的初始顺序是通过希-浦系统正常进行的，故除极速度较快，Vi值大；相反，起源于心室任何部位的激动，其心室的除极顺序都不可能与沿希一浦系统下传的室上性激动的心室除极顺序相同[6]。室性激动初始除极通过心室肌传导，除极速度较慢，Vi值小；而当心室肌除极逆向达到正常希-浦系统，传导速度变快，Vt值大，因此Vi/Vt比值≤1[7]。本研究在室性期前收缩45例中，用aVR导联及Vi/Vt比值诊断43例，正确率95.56%，室上性期前收缩并室内差异传27例阳性指标只有8例。两者比较差异有有统计学意义（P＜0.05）。

总之，应用aVR导联及Vi/Vt比值鉴别诊断窦性心律伴期前宽QRS波，优于常用传统鉴别方法，即快捷易记、省时且用途广泛、特异性强、有较高的临床应用价值。

[1]Vereckei A,Dumy G,Szénási G,et a1.New algorithm Using leada VR for differential of wide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5（5）：89-98.

[2]郭继红.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程[J].临床心电学杂志，2009，18（6）：457-469.

[3]林丽萍，王荷特，潘炳林 等.Vi/Vt比值在期前宽QRS波心电图中的应用价值[J].浙江医学，2010，32（12）：1859-1860.

[4]徐韬，崔勇.aVR导联法在心房颤动伴宽QRS波鉴别诊断中的临床应用价值 [J].军医进修学院学报，2011，32（2）：166-167.

[5]林丽萍，王荷特，潘炳林.Vereckei新四步法在房颤伴宽QRS波群中的鉴别诊断意义[J].实用医学杂志，2010，26（18）：3379-3380.

[6]楚英杰.鉴别宽QRS波心动过速的几点经验[J].临床心电学杂志，2009，18（4）：312-313.

[7]陈琪 .Vi/Vt比值 [J].临床心电学杂志，2007，12（6）：477.