谢 伟 李 科 孙立尧 郭新杰 王 琳

河北省邯郸市邯钢医院麻醉科，河北 邯郸 056001

宫颈癌是发生在子宫颈阴道部及宫颈管的一种常见恶性肿瘤，占女性所有癌症死因的25%。大量流行病学资料显示，宫颈癌的发病率不断上升且有年轻化趋势[1]。该病的治疗常采用广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫等常规根治术，但因手术创伤大、失血失液较多、应激反应明显等特点对肌松及镇痛要求较高。因此，寻找合适的麻醉方法，提高此类手术的麻醉质量，降低围手术期的应激反应，维持循环稳定及良好的镇静镇痛效果对提高该类患者生存质量具有十分重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择某院2009年10月～2010年12月择期行宫颈癌根治术的患者共60例，其中ASA分级Ⅰ级者33例，Ⅱ级者27例，年龄40～75岁，体质量40～70 kg，均无免疫疾患及凝血功能异常，无糖皮质激素使用史，无手术及硬膜外麻醉禁忌证；排除既往有心肝肾功能障碍、慢性疼痛史、滥用药物和酗酒史者。手术时间短于180 min或长于270 min及围手术期需输血者也予以排除。随机将其分成两组，每组各30例，Ⅰ组（试验组，罗哌卡因复合舒芬太尼组） ，Ⅱ组（对照组，罗哌卡因复合芬太尼组），两组患者在年龄、体质量及基本病症上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均行常规血小板及凝血功能检查。设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能心电监护仪及麻醉机等设备，准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对和无菌操作制度。术前常规肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g，术中常规面罩吸氧，使用 Datex多功能监测仪监测ECG、HR、NIBP和SpO2等指标。两组患者均采用试验量+持续量+患者自控（LCP） 模式，行两点腰麻硬膜外联合神经阻滞，穿刺部位为在L2～3间隙行硬膜外穿刺并向头端置管4 cm，镇痛前开放上肢静脉。两组维持量用PECA模式，均采用美国Baxter公司AP-n型电子泵。其中Ⅰ组：硬膜外注射0.1%罗哌卡因与0.5μg/mL舒芬太尼复合液，试验剂量为5 mL；观察5 min证实导管在硬膜外腔，无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒征象后，追加上述混合液10 mL；30 min后，以0.1%罗哌卡因混合0.5μg/mL舒芬太尼行PCEA。Ⅱ组：混合液中，以2μg/mL芬太尼替代0.5μg/mL舒芬太尼，其他用药情况均与I组相同。两组患者自控镇痛（PCA）剂量均为 5 mL，背景剂量均为 5 mL，锁定时间均为 15 min，阻滞平面控制在T10以下。

1.3 观察指标

术后 4、12、24、48、72 h观察以下指标：①镇痛过程中，常规监测产妇生命体征：无创动脉压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和呼吸频率（RR）。②疼痛程度评定采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）：0分为无痛，100分代表最剧烈的疼痛。具体临床评定标准：0～20分为优，30～50分为良，60～80分为中，＞80分为差。③运动阻滞评分：采用改良的Bromage评分，0：无运动阻滞；1：不能做直腿抬起；2：不能屈膝；3：不能屈踝关节。④不良反应：观察术中出现不良反应的情况，如有无恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、下肢麻木、皮肤瘙痒等的发生。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组生命体征监测结果比较

通过监测，两组患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征均正常，在不同时间点两组差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2 两组患者术后不同时间段的VAS评分结果

与Ⅱ组相比，Ⅰ组在术后 4、12、24、48、72 h 各点的 VAS 评分均较其低，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者术后不同时间段的VAS评分结果（）

表1 两组患者术后不同时间段的VAS评分结果（）

注：与Ⅱ组相比，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 n 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 hⅠ组 30 2.43±0.45* 2.18±0.21* 1.25±0.18** 1.02±0.17* 0.65±0.20**Ⅱ组 30 2.98±0.56 2.87±0.62 2.37±0.32 1.89±0.15 1.20±0.27

表2 两组患者术后不同时间段的Bromage评分结果（）

表2 两组患者术后不同时间段的Bromage评分结果（）

注：与Ⅱ组相比，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 n 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 hⅠ组 30 1.25±0.17* 0.58±0.20** 0* 0 0Ⅱ组 30 2.04±0.24 1.04±0.16 0.21±0.07 0 0

2.3 两组患者术后不同时间段的Bromage评分结果

与Ⅱ组相比，Ⅰ组在术后4、12、24 h各点的Bromage评分均较低，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。术后48、72 h Bromage评分结果一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 不良反应的发生

Ⅱ组有1例患者血压低于基础血压的35%，经积极补液，关闭镇痛泵4 h后血压正常且稳定。恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率两组差异无统计学意义。所有患者均无呼吸抑制、心动过缓等情况。

3 讨论

术后疼痛对机体造成多方面的影响，有效的术后镇痛可以改善心功能和肺功能。有利于减轻术后免疫抑制，对预防感染有一定作用。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类药物，单一对映结构体，其作用机制与其他局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导而发生作用。且心脏和中枢神经系统毒性低，对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，低浓度下，感觉和运动阻滞分离，不产生深度运动阻滞。舒芬太尼是选择性μ受体激动药，是目前作用于人体最强效的镇痛药，其脂溶性高，起效快，作用时间较长，安全性较强，与长效局麻药合用可充分发挥短效阿片类药物的作用，提高镇痛效果，减少相互剂量，使硬膜外药物峰浓度显著下降，可以减少恶心、呕吐等不良反应的发生[2]，这与阿片类和局麻药作用于脊髓不同部位及其不同离子通道有关。阿片类药作用于脊髓胶质层阿片受体，抑制细胞膜Ca2+通道，开启K+通道，防止Ca2+内流；抑制腺苷酸环化酶，使cAMP浓度减小；减少突触前神经递质的释放，降低细胞膜超极化和神经细胞兴奋性[3]。局麻药则通过关闭Na+通道，开启K+通道，阻断来自神经根和背根神经节的上传冲动产生镇痛作用[4]。且有研究显示舒芬太尼用于PCEA术后镇痛的效能是芬太尼的9倍，且副反应明显小于等效计量的芬太尼[5]。其不仅是强效的阿片类镇痛药，而且还是一种特异性μ阿片类受体激动剂，对μ阿片受体的亲合力比芬太尼强7～10倍，且鉴于其良好的血流动力学稳定性，可保证机体有足够的心肌供氧。同时它比芬太尼有较宽的安全闭范围，强效镇痛时可以相对的减少用量，也就减少了毒副作用[6]。

本研究结果显示Ⅰ组和Ⅱ组的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征均正常，在不同时间点两组差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；Ⅰ组在术后 4、12、24、48、72 h各点的 VAS评分及术后4、12、24 h各点的Bromage评分均较Ⅱ组低，差异有统计学意义。术后48、72 h Bromage评分结果一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组不良反应发生率均较低且差异无统计学意义，证实了罗哌卡因和舒芬太尼联合应用有协同和相加作用，降低疼痛度，增加患者的舒适感。

综上所述，罗哌卡因复合舒芬太尼用于宫颈癌根治术后硬膜外镇痛，效果确切，安全稳定，未见严重不良反应，为妇科手术一种理想的镇痛方法。

[1]苏韵华，许丹，张玉泉.宫颈癌及癌前病变多种筛查方法的研究进展[J].实用妇产科杂志，2009，25（9）： 529-530.

[2]倪诚，岳云，戈晓东.舒芬太尼应用于术后硬膜外镇痛的研究进展[M].麻醉与监护论坛，2004，11（2）： 129-131.

[3]张国刚，徐铭军.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛效果观察[J].现代中西医结合杂志，2010，19（29）：3762-3763.

[4]Campbell DC,Camann WR,Datta S,et al.The addition of bupivacaine to intrathecal sufentanil for labor analgesia[J].Anesth Analg,1995,81（2）:305-309.

[5]许立新，佘守章，许学兵，等.等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗比卡因术后硬膜外病人自控镇痛效应的观察[J].临床麻醉学，2004，4（5）：280-282.

[6]吴敏.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外用于分娩镇痛的临床观察[J].西南军医，2010，12（6）：1130-1131.