刘影 于韬 罗娅红 邬晓明 那丽莉

（1.辽宁省盖州市中心医院超声科，辽宁盖州115200；2.辽宁省肿瘤医院医学影像科，辽宁沈阳110042）

肝脏局灶性病变是临床上较常见的疾病，常规超声是首选的检查方法，彩色多普勒超声显像技术对其血流的检测是判断良恶性的重要指标之一。超声造影是近年来迅速发展起来的一项新技术，在肝脏局灶性病变检查和诊断中正发挥着越来越重要的作用[1]。本研究应用造影剂声诺维对肝脏局灶性病灶进行研究，探讨超声造影在肝脏局灶性病变鉴别中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2009年2月在辽宁省肿瘤医院接受超声造影检查，并由手术或穿刺活检病理证实的肝脏局灶性病变患者66例，其中男40例，女26例，年龄26～76岁，平均（54.0± 12.1）岁；肝细胞癌28例，肝转移癌14例，肝脓肿4例，肝血管瘤11例，肝硬化结节5例，肝局灶性结节增生（FNH）3例，肝细胞腺瘤1例。多发病灶者选择最大者进行超声造影检查，57例为单发病灶，9例为多发病灶。

1.2 仪器和方法

采用意大利百胜DU8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～4MHz，具有超声造影专用程序。造影剂选用意大利Bracco公司生产的SonoVue，5mL的生理盐水加入六氟化硫（SF6）中，用力摇晃20s后混合形成稳定气体微泡混悬液，用20G注射器抽取2.4mL混悬液经肘部浅静脉于2～3s内快速推注，随后注入5mL生理盐水冲洗。

先用超声对肝脏进行扫查，记录病灶的部位、回声特征、大小、数目及血流灌注情况，作出造影前初步诊断。对FLLs的观察，之后调至低机械指数状态，即MI小于0.08，增益调至仅显示肝包膜为最佳，此时显示屏几乎看不到肝组织灰阶图像，只能接收来自造影剂的二次谐波信号。在注入造影剂同时启动内置录像记录，在谐波状态下实时观察整个造影强化过程。造影时相分为动脉相（注射后10～30s）、门脉相（31～120s）及实质相（121～360s）[1]，造影中观察病灶开始强化时间、强化的程度、强化的方式及形态、强化随时相的变化。病灶强化方式有7种形态[2]：（1）整体均匀强化：病灶整体呈均质扩散强化；（2）整体不均匀强化：病灶整体呈不均质扩散强化；（3）周边环状强化：病灶周边呈连续性环形强化；（4）结节状强化：病灶周边呈连续或者不连续强化并见结节出现；（5）点状强化：呈细小分散的点分布整个病灶；（6）自中心呈轮状强化：中央血管强化沿其分支轮辐状向周边强化；（7）无强化：病灶在造影剂注射前后无明显差异。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS13.0统计软件包分析处理，组内变量以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各种FLLs的造影开始强化时间、持续时间及开始消退时间

造影剂在肝脏恶性肿瘤持续时间及开始消退时间均短于良性肿瘤，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 55例患者FLLs超声造影开始强化时间、消退时间、持续时间比较（±s，s）

表1 55例患者FLLs超声造影开始强化时间、消退时间、持续时间比较（±s，s）

注：与其它组比较，*P＜0.05；未见消退的按持续360s计算

病变类型 例数 始增时间 持续时间 始退时间肝细胞癌 28 15.3±4.5 94.7±86.5* 97.9±95.5*肝转移癌 14 12.9±4.5 19.5±18.0* 36.3±17.5*肝血管瘤 11 15.9±6.7 267.8±79.8 321.5±67.5肝硬化结节5 14.1±3.1 347.7±9.8 355.6±6.8肝脓肿 4 18.1±3.5 198.5±178.4 203.4±156.7 FNH 3 15.1±3.6 329.8±71.3 325.6±58.1肝细胞腺瘤1 10.0 360.0 360.0

2.2 各种FLLs超声造影强化方式

原发性肝癌主要呈现整体均匀、不均匀或环状强化；肝转移癌主要呈现环状、整体均匀或不均匀强化；肝血管瘤主要呈现周边结节状强化；FNH主要呈自中央轮辐状强化。见表2、图1、图2。

3 讨论

超声作为一种常规的肝脏肿瘤检查手段，在肝脏肿瘤的定性诊断方面存在局限性，而CEUS的应用，可明显增强血液的回声信号强度，能明显的区分正常组织和病变组织血流供给的区别及实质性病变的血管分布，反映正常组织和病变组织的血流灌注，在肝脏病变的定性诊断方面具有独特的优越性[3]。

肝脏有肝动脉和门静脉双重供血，是超声造影的理想脏器。肝脏良性、恶性病变的血供方式不同，其血流动力学变化也不同。超声造影能实时清晰显示肝脏和肿瘤内的血流状况及组织灌注，增加肝局灶病变与正常肝组织的影像对比度，利用造影后肿瘤周边及内部血流信号显示特点，肿瘤强化的表达时相以及持续时间等来鉴别良、恶性肿瘤。在肝脏持续性强化及门脉相和延迟相进行性充填常诊断为良性病变，恶性病灶则为快速、明显的晚期造影剂流出。本研究显示恶性病变组与良性病变组始退时间和持续时间比较差异均有统计学意义。

表2 FLLs超声造影强化方式

图1 1例原发性肝癌的MSCT及超声造影表现。该病例超声造影与MSCT增强扫描强化模式相似，均表现为“早出早归”模式，即动脉期不均匀强化（图1A、图1D），门静脉期强化明显减低（图1B、图1E），延迟期病变强化仍低于肝实质（图1C、图1F）

大多数肝细胞肝癌都表现为动脉相呈均匀性整体强化，与门脉相造影剂迅速廓清，病灶回声强度明显低于周围肝组织，呈现“快出”，这主要与肝脏癌细胞的血流供应相关。肝硬化由再生结节，发育不良结节，最后发展到肝细胞癌的过程中常伴有肝动脉供血的增加和门脉供血的减少，从而造成声像学的不同。本组21例中有18例出现了上述结果，另有3例小肝癌呈“快进慢出”的表现，考虑为早期肝癌的血供与典型肝癌存在差异，最大不同点是其不仅有滋养动脉，也接受门静脉供血，高分化型肝癌的流入血管可有门静脉和肝动脉，这些血供特点是造成小肝癌“快进慢出”的病理基础。

图2 1例肝转移癌的MSCT及超声造影表现。该病例超声造影与MSCT增强扫描强化模式不完全相同。MSCT增强扫描动脉期病变边缘强化（图2A），门静脉期强化与肝实质相似（图2B），延迟期强化高于肝实质（图2C）。超声造影检查仍呈“早出早归”模式（图2D-图2F）

受原发癌病理、血供及病灶大小的不同影响，造影强化表现较复杂，但其共同表现为延迟相低强化，本次研究中肝转移癌在动脉相或门脉相早期强化，强化方式多为周边强化，强化程度和减退时间不尽相同，但在延迟相均表现为回声减弱，回声强度低于周边正常肝组织，这可能是由于肝转移癌缺乏正常的门静脉血流供应。

大多数肝血管瘤以门静脉供血为主，由许多大小不等的血窦组成，血流缓慢，造影剂不易进出，此外因纤维化或血流缓慢，血管瘤内可有血栓形成，由周围向心性强化，呈典型的“慢进慢出”，动脉相周边为点状或细环状强化，门脉相周边呈结节状强化，延迟相强化范围进一步向病灶中心扩大。本研究中9例肝血管瘤在注入造影剂后表现为上述典型的向心性回声强化，特异性较高，病灶周边可见细环状强化。

硬化结节在超声造影上常表现为动脉期和门脉期与肝实质同步强化及减退，部分硬化结节在动脉期缓慢强化，在动脉晚期或门脉早期呈等回声改变，随后与肝实质同步减退，反映了硬化结节动脉血供与正常肝实质基本一致。本组中5例硬化结节均表现为三相与周围肝实质一致强化、消退。肝细胞腺瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤，本组1例表现为10s开始呈高强化，20s呈等强化，至360s仍呈等强化。

肝脓肿在有些文献报道中表现为造影各时相蜂窝样强化[4]。肝局灶性增生性结节通常含有一条或数条滋养动脉，其分支呈轮辐状向周边放射，超声造影时在动脉早期病灶中心向周边快速强化并弥漫整个病灶。本研究中3例均表现为中央扩散型强化方式，具有较高的鉴别诊断价值。

超声造影局限性：在肝脏被肺或胃肠道气体遮挡的部位以及深部病变部位，声衰减可导致敏感性下降。对未捕捉到典型表现的肝内小或大肿瘤以及少血供肿瘤的定性诊断也存在局限性。每次检查只能显示局部或邻近肝组织的情况，对比性较差，为了观察更多病灶只能在门脉相、延迟相扫查全肝，争取获得全面的信息。

超声造影成像技术作为一种无创的、实时的超声检查手段，对鉴别肝脏局灶性病变有明确的临床实用价值[5]，对于不典型的病例尚需积累经验。

[1]Takahashi M，Maruyama H，Ishibashi H，et al.Contrast-enhanced ultrasound with perflubutane microbubble agent：evaluation of differentiation of hepatocellular carcinoma[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196（2）：123-131.

[2]Foschi FG，Dall'Aglio AC，Marano G，et al.Role of contrast-enhanced ultrasonography in primary hepatic lymphoma[J].J Ultrasound Med，2010，29（9）：1353-1356.

[3]Heide R，Strobel D，Bernatik T，Goertz RS.Characterization of focal liver lesions（FLL）with acoustic radiation force impulse（ARFI）elastometry[J].Ultraschall Med，2010，31（4）：405-409.

[4]Miyamoto N，Hiramatsu K，Tsuchiya K，et al.Contrast-enhanced sonography-guided radiofrequency ablation for the local recurrence of previously treated hepatocellular carcinoma undetected by B-mode sonography[J].J Clin Ultrasound，2010，38（7）：339-3345.

[5]陈仕维.超声造影检查肝脏局灶性病变分析[J].中国当代医药，2009，16（6）：79-80.