伏继伟

（辽宁省朝阳市中心医院循环内科，辽宁朝阳122000）

不稳定型心绞痛（UAP）是非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的一种类型，介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间。UAP的血栓富含血小板[1]。本研究观察三联抗血小板（替罗非班、阿司匹林和氯吡格雷）对不稳定型心绞痛的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2009～2010年住院治疗的不稳定型心绞痛患者110例，男70例，女40例，年龄40～76岁，平均（58±13）岁。均符合下列条件：（1）胸痛反复发作；（2）发作时心电图ST段压低＞0.1mV或T波倒置；（3）实验室检查心肌酶学正常。两组间年龄、性别、血糖、血脂、血压、吸烟、饮酒等无显著性差异。除外下列患者：（1）近期有外伤或手术史；（2）近期有颅内出血、消化道出血病史；（3）凝血功能障碍；（4）严重的肝肾功能低下者。110患者随机分为两组，其中对照组50例，治疗组60例。

1.2 治疗方法

对照组根据病情常规给予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d，硝酸酯类静脉输注、β受体阻滞剂、他汀类药物及转换酶抑制剂、钙拮抗剂、低分子肝素等。治疗组除常规使用上述药物外，予替罗非班0.4g/kg于30min内静推，然后以0.1g/（kg·min）的速度静滴维持48h，出院者随诊。

1.3 观察指标

用药期间每日检查患者，询问症状（心绞痛发作次数，持续时间）及不良反应；治疗前后作常规心电图，观察ST-T变化；化验血常规、血小板计数及凝血象。观察终点为发生急性心肌梗死、猝死或严重出血现象。

1.4 疗效评定

显效：心绞痛不再发作，心电图原有ST段压低或T波倒置恢复正常；有效：心绞痛发作次数减少50%以上，持续时间缩短、程度减轻，心电图ST段压低较前改善；无效：心绞痛发作次数、程度及持续时间无明显改善或发生心肌梗死、猝死、心电图无变化。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组间的显效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗前ST段下移（0.141± 0.037）mm，治疗后（0.060±0.027）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

表2 两组终点事件、出血事件及监测指标比较（±s）

表2 两组终点事件、出血事件及监测指标比较（±s）

组别 心梗出血Hb（g/L） PLT（×109）前后前后对照组2 0 119.6±20.2 118.5±21.4 243.8±32.6 239.5±39.5治疗组0 4 120.3±19.9 116.7±20.9 242.6±30.5 235.4±40.6

2.2 用药前后实验室检查指标改变情况及复合终点事件发生率

见表2。替罗非班组有出血事件，但及时终止，无不良后果。

3 讨论

NSTE-ACS的病理生理基础是在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定的粥样斑块继发病理改变，如斑块内出血、纤维帽破裂，损伤血管内皮，引起血小板聚集，血栓形成[2]。目前的抗血小板药物正是通过抑制血小板聚集发挥作用，阿司匹林抑制环氧化酶，从而阻断TXA2；氯吡格雷能不可逆地抑制血小板ADP受体，从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集的最终通路，故以替罗非班为代表的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是抑制血小板聚集的最强抑制剂[3]，从而改善心肌供血，使心功能改善，因此在常规治疗的基础上加用替罗非班可以达到有效地抗动脉血栓的效果。Chamila等[4]在一篇题为“预防血管事件的三联抗血小板治疗”的荟萃分析中指出：与基于阿司匹林的抗血小板治疗相比，应用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的三联抗血小板治疗显著降低了NSTE-ACS和STEMI患者的复合血管事件及心肌梗死的发生率。另外，血小板作为一种炎症细胞，参与动脉粥样硬化的炎症反应及影响斑块的稳定性[5]。sCD40L及可溶性CD40L，属于肿瘤坏死因子超家族的成员，具有促血栓和促炎症的双重作用[6]。循环中95%以上的sCD40L来源于血小板，与CD40L具有相同的生物学效应[7]。替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可降低患者血清中CD40L的含量，从而减少由CD40L介导的前炎症反应及凝血事件。

本组观察结果显示：替罗非班联合氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治疗不稳定型心绞痛患者，通过多种途径，全方位抑制血小板聚集，使患者临床症状明显缓解，心电图ST段压低改善，明显提高疗效。常规治疗加替罗非班虽有出血，但在严密观察下并没有使严重出血增加，且停药后血小板迅速恢复到基线水平[8]，因此在临床使用是安全的。

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