林雪云 王齐兰

（广东省增城市中医院内一科，广东增城511300）

重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）是通过基因重组技术生产的t-PA，与天然组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的性能相同，即能激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶的作用比激活循环血液中纤溶酶原的作用大的多，主要作用是消化局部纤维蛋白凝块[1，2]。笔者通过对观察小剂量rt-PA静脉溶栓治疗急性心肌梗死（AMI）患者的临床疗效，并与AMI后不同时间接受尿激酶（UK）溶栓治疗患者的疗效进行对比，评价小剂量rt-PA早期溶栓的疗效及对患者预后的影响。对笔者所在医院收治的80例急性脑梗死患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2008年2月～2010年12月收治入院的80例急性脑梗死患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT/MRI证实。其中，男48例，女32例；年龄38～81岁，平均（66.1±11.5）岁；病程＜6h。体质量48～85kg，平均（65.3±10.2）kg。本组大脑中动脉梗死68例（85.0%）、大脑前动脉8例（10.0%）、大脑后动脉4例（5.0%）。入组者意识清楚或有轻度嗜睡，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分≥4～26分，中位数11分；修订的Rankin评分（mRS）（2.26±2.42）分和日常生活能力Barthal指数（BI）评分（84.87±27.91）分，血压控制在180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下；本人或家属签署知情同意书。排除有颅内出血史；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史、有出血倾向的疾病史及严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史；血小板计数低于100×109/L及妊娠者不予入组。

1.2 给药方法

入组者确诊后即给予rt-PA（勃林格殷格翰国际公司，批号：H20080025）50mg进行静脉溶栓治疗，首先将5mg rt-PA缓慢静脉推注（时间＞1min），再予45mg静脉滴注（时间＞1h）。溶栓后24h复查凝血4项及头颅CT，在排除出血后给予达肝素钠（法安明，云南生物制药股份有限公司，生产批号：H20073199）5000U皮下注射，2次/d，共7d，后改服阿司匹林0.1g/d，同时给予改善脑细胞代谢等治疗。

1.3 临床评价指标

梗死相关血管的再通率、不良反应发生率和生存率。治疗前与治疗后90d行NIHSS，并观察影响神经功能预后的因素（单因素及多因素），再发脑梗死、脑出血（症状与非症状）及死亡情况。

1.4 血管再通的判断

评价溶栓治疗有两种方法：一是冠状动脉造影；二是临床评价。本研究采用第二种方法作为血管再通的标准[2]：（1）开始给药后2h内缺血性胸痛缓解或明显减轻；（2）开始给药后2h内心电图升高的ST段迅速回降，ST升高最明显导联的ST段较用药前下降50%或更多；（3）开始给药后2h内出现再灌注心律失常；（4）血清肌酸磷酸激酶（CK）和肌酸磷酸激酶MB（CK-MB）活性浓度的峰值前移（至距起病分别为16h和14h以内）。单独具备（1）和（3）项者不能判为再通。

1.5 疗效评定标准

根据发病90d生活质量评分（Barthel Index，BI）判断神经功能预后，BI≥95分为预后良好，BI＜95分为预后不良。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS15.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均值±标准差（±s）表示，应用方差分析；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组80例AMI均为住院患者且无溶栓禁忌证，各组间的性别构成和梗死部位的分布差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入院后立即静脉滴注相关药物，将患者按应用rt-PA不同用药时间进行对比研究，各组的基本情况见表1、2、3。

表1 不同溶栓时间再通率及4周病死率比较（%）

3 讨论

表2 不同时间开始动静脉联合溶栓的患者治疗后不同时间神经功能缺损得分减少的百分比（±s，%）

表2 不同时间开始动静脉联合溶栓的患者治疗后不同时间神经功能缺损得分减少的百分比（±s，%）

注：与≤6h治疗比较，差异无显著性，P＞0.05

溶栓开始时间（h） n 治疗后神经功能缺损得分减少的百分比30min 12h 1d 7d 14d 30d≤6 80 66.04±15.53 76.23±14.50 77.04±14.87 83.06±16.52 86.57±17.62 90.14±15.33 7～9 80 64.13±13.83 75.14±15.23 76.12±13.70 81.26±16.38 84.24±15.72 86.34±13.23 10～12 80 59.08±14.72 68.12±16.77 70.13±15.62 77.26±16.45 79.30±17.16 80.23±16.63

不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死[3]。血管再通是闭塞的血管重新开放，恢复血液供应。再灌注是处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应[4]。闭塞血管可以自发性再通，有研究显示20%～30%的急性脑梗死病例可以出现，也可以是经干预而取得。血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局，这是溶栓治疗的基础[5]。

表3 两组患者再出血的发生情况（出血例数/用该剂量例数）

自1995年美国神经疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA静脉溶栓试验发表以来，急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治疗时代[6]。近几年新的技术与方法层出不穷，令人目不暇接，其理论基础在于尽早恢复缺血组织的灌注，减少组织损伤，改善临床结局。根据精确的发病时间以及设定的时间窗决定是否采用再灌注治疗[7]。静脉溶栓时间窗从最初的3h扩展到现在4.5h，必须强调溶栓治疗效果的时间依赖性，若能在发病1h内给药，预计50%的病例可获益，若延迟到4.5h，估计不足10%的病例获益[8]。静脉溶栓以及其他血管内治疗的时间窗尚不确定，一般而言，静脉溶栓时间窗设定为发病后6h。本研究中≤6h治疗，其1h、3h、24h再通率效果显著，明显优于另两组，（均P＜0.05）。以时间窗选择病人的最大优点是方便，只需要进行CT平扫即可以确定是否进行再通与再灌注治疗，勿需太多复杂的影像检查。其不足是没有提供个体化的选择[9]。例如：患者可以在发病后96h出现临床病情加重，影像学显示在低灌注脑区的梗死扩展；另一些病例在发病后早期即出现临床病情加重。对这两组病例进行区分是重要的，前者可能适于再通治疗，而后者在积极治疗时有非常高的颅内出血风险[10]。本研究中≤6h治疗再出血的发生情况明显低于另两组（均P＜0.05）。说明选择≤6h时间窗进行治疗再通率效果显著。

然而机体的反应要复杂得多，大动脉的再通并不一定产生有效的组织再灌注，其原因包括：（1）多发性的微栓塞；（2）“无复流”现象导致的微循环障碍。太晚的血管再通可能错过时间窗，对于缺血坏死的脑组织无济于事，甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿，引起出血性转化[11]；近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。侧支循环对于再灌注具有重要意义[12]。如果侧支循环良好，即使未发生血管再通或者部分再通，脑组织也能免于缺血坏死。尽管如此，缺血性卒中治疗的中心环节仍然是尽早恢复血液循环，尽量减少缺血所致的神经细胞病变程度及范围。本研究共计80例患者的荟萃分析显示血管再通与临床结局良好以及死亡率降低显著相关，为血管再通治疗提供了有力的支持证据。

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