雷 权 梁秀琼 雷耀强

（南宁市邕宁区人民医院内二科，广西南宁 530200）

肿瘤患者化疗中，采用锁骨下静脉置管输液是减轻化疗药物对外周静脉损害的常用办法之一，但部分患者需在不同时段行两次以上锁骨下静脉置管术才能完成化疗。在不同时段行两次锁骨下静脉置管术，其置管难易程度及成功率如何，下面进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年6月～2010年8月在笔者所在科室重复住院需行化疗的52例肿瘤患者，男42例，女10例，年龄（62.6±8.8）岁，其中乳腺癌8例，肺癌36例，淋巴瘤5例，胃癌3例。所有患者为完成化疗，在不同时段均行了两次锁骨下静脉置管术，首次置管者入A组，第二次置管者入B组，两组均为52人次。重复置管的原因为：（1）留置锁骨下静脉导管在出院后护理不便；（2）化疗后导管已堵塞不能再输液；（3）导管发生感染。

1.2 研究方法

（1）所有患者行锁骨下静脉置管术前签手术同意书，操作者具有独立成功为80例以上患者施行该项技术的同一医务人员，术前不告知操作者研究目的，只让其记录52例患者在不同时段两次置管的一次性穿刺置管成功者及非一次性穿刺置管成功者人数及姓名。（2）均用单腔中心静脉导管置管，单腔中心静脉导管为上海景年医疗器械有限公司产品，穿刺点为右锁骨中1/3和内1/3交界处，穿刺方法按周际昌主编实用肿瘤内科学[1]中所述，如一次穿刺不成功，让操作者凭经验更换穿刺点及穿刺方向进行穿刺，直至成功。

2 结果

A组有38例患者一次性穿刺置管成功，14例患者非一次性穿刺置管成功；B组有28例患者一次性穿刺置管成功，24例患者非一次性穿刺置管成功。所有患者最终成功置管于右锁骨下静脉。A组与B组一次性穿刺成功率比较差异有统计学意义，χ2=4.66，P＜0.05，表明A组一次性穿刺置管成功率高于B组。见表1。

表1 两组患者不同时段锁骨下静脉置管情况比较[n(%)]

3 讨论

肿瘤化疗开始于二十世纪50年代，取得了一定疗效。目前化疗多采用静脉给药方法，但外周静脉给药会引起静脉炎，给患者带来痛苦，甚至不能继续化疗。深静脉血管直径及血流量大，对化疗药物稀释快，可降低静脉炎的发生率，故多采用深静脉置管输液以降低静脉炎的发生。常用经外周穿刺中心静脉置管及中心静脉导管深静脉置管进行化疗，但仍有静脉炎发生，路必琼等[2]报道深静脉化疗时静脉炎发生率为2.1%。静脉炎的发生及首次置管时留下的瘢痕是否对第二次锁骨下静脉置管术结果产生影响？本研究结果显示52例患者不同时段两次置管均成功，A组一次性穿刺置管成功率高于B组，有统计学意义，表明患者经过首次置管及化疗后，第二次置管难度增大，但在操作技术熟练的情况下对置管成功率无影响。第二次置管难度增大的原因考虑为：（1）经历首次置管后，由于穿刺术损伤，产生了瘢痕，进而牵拉锁骨下静脉及周围组织，使锁骨下静脉走向及位置发生了改变，增加了第二次置管难度；（2）化疗时药物经导管与锁骨下静脉间的缝隙处轻微外渗，形成炎症灶，炎症消退后形成瘢痕，瘢痕收缩牵拉锁骨下静脉及周围组织，使锁骨下静脉位置发生改变，导致第二次置管难度增加；（3）化疗药物对血管壁刺激、损伤，可产生静脉炎，炎症消退后，使血管的形状、走向及充盈度发生改变，累及到锁骨下静脉时，增加了第二次置管的难度；(4)首次置管时，导丝及中心静脉导管对锁骨下静脉血管壁的机械刺激，可产生机械性穿刺性静脉炎，亦可使血管的形状、走向及充盈度发生改变，增加了第二次置管的难度；(5)首次化疗后，化疗可引起患者身体机能的衰退，进而引起锁骨下静脉充盈不足，增加了第二次置管难度。马志敏等[3]认为锁骨下静脉穿刺失败原因有：（1）操作者的负性心理；（2）摆放体位不当；（3）穿刺成功，进入导丝时，针尖斜面的朝向不当；（4）穿刺角度和方向不当；（5）导丝置入受阻。为克服以上因素影响，降低穿刺造成患者不必要损伤，避免技术原因造成置管失败，选择置管操作者为有经验的同一医务人员，且事前不告知操作者研究目的，以保证研究结果的客观真实性，进而有力地支持患者经过首次置管及化疗后，第二次置管难度增大，但不影响置管成功率的结论。

[1] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：41-44.

[2] 路必琼，王红萍，陈卫，等.静脉化疗时静脉炎发生的相关因素分析[J].解放军护理杂志，2009，26（3A）：5-35.

[3] 马志敏，陆晓华.锁骨下静脉置管术失败原因分析及对策[J].中国现代医药杂志，2005，7（3）：56-57.