郭世强 丁 瑛

（南方医科大学附属南海医院普外二科，广东佛山 528200）

腹腔镜手术在恶性肿瘤根治上的争议很大，其焦点主要集中在腹腔镜手术能否充分将肿瘤根治性切除，CO2气腹对肿瘤细胞播散有无影响，戳孔处有无肿瘤种植等[1]。腹腔镜结肠切除术与传统开腹手术相比难度较高，针对安全性与有效性，笔者对腹腔镜及开腹结肠切除术根治结肠癌进行回顾性对照研究。选择笔者所在医院2004年1月～2009年12月施行腹腔镜结肠癌根治术的30例患者，同期施行开腹结肠癌根治术的45例患者，临床结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2004年1月～2009年12月施行腹腔镜结肠癌切除术患者30例，其中男22例，女8例；年龄32～76岁，平均（48.0±8.3）岁。其中8例升结肠癌、8例横结肠癌、4例降结肠癌，其余10例为乙状结肠癌。30例患者根据癌组织学分型：高分化10例、中分化12例、低分化8例。Dukes A期10例、B期13例、C期5例、D期2例。同期45例患者进行开腹结肠癌手术，男32例，女13例；年龄38～79岁，平均（52.0±9.9）岁。其中8例升结肠癌、12例横结肠癌、5例降结肠癌、20例乙状结肠癌。癌组织学分型：高分化12例、中分化20例、低分化13例。Dukes A期9例、B期20例、C期10例、D期6例。75例患者均经纤维结肠镜检查并活检病理确诊，既往均无开腹手术史。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、Dukes分期及病理分型的差异均无统计学意义,见表1。

1.2 手术方法

腹腔镜组：全麻下乙状结肠癌患者取头低足高截石位，升结肠癌患者取头低足高左倾位，降结肠癌患者取头低足高右倾位，横结肠癌患者取头高足低截石位。建立气腹，气腹压为1 2～14mm Hg。分别于脐上置观察孔，于相应位置置2～3个操作孔，置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器，明确肿瘤所在位置及有无转移。用超声刀切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜血管至根部离断。横结肠癌及降结肠癌患者在腹部相应部位作3～5cm长切口，提出游离肠段，在腹腔外距肿瘤10cm以上处切除肠段，行两断端肠管吻合后，还纳回腹腔。乙状结肠癌患者于肿瘤上缘10～15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断，并行盆腔锐性清扫，保护输尿管，进入直肠后间隙，于骶前筋膜前方在腹腔镜直视下锐性分离，达肿瘤下缘3～5cm处。所有病变肠段在拖出腹腔前均用无菌塑料袋保护切口。开腹组开腹手术：按常规标准结肠癌根治术式[2]进行操作。

表1 腹腔镜组与开腹组基本情况比较

1.3 观察指标

将两组结肠癌患者的切口总长度、术中出血量、手术时间、术后镇痛时间及术后下床活动时间等项进行比较。另外，术后肠道功能恢复、切缘情况、淋巴结切除数、术后28d并发症发生率及病死率、住院时间等也在比较范围之内。

1.4 统计学处理

2 结果

腹腔镜组在切口长度、术后下床活动时间、镇痛时间、肠道功能恢复及住院时间方面优于开腹组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；且在手术时间、手术出血量、淋巴结切除数、切缘情况、术后28d并发症发生率及病死率的差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

3 讨论

肿瘤的根治由多种因素决定，多取决于肿瘤分化程度、手术切除范围、病理分期、术中无瘤操作技术、术后综合治疗等因素。结肠癌根治术在腹腔镜的辅助下能否达到开腹手术根治效果仍存有争议，两者治疗效果达到相同的关键因素很多，其中包括切除肿瘤两端肠管是否足够长，能否结扎血管根部，切除相应系膜的同时能否清扫足够的淋巴结，所以腹腔镜辅助下结肠癌根治时必须尽量做到以下几点：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2）肿瘤操作的无瘤技术；（3）癌肿近、远端肠管足够的切缘长度，结肠切缘距离肿瘤至少10cm；（4）彻底的淋巴结清扫，系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域；（5）切口与肠管的隔离及预防切口种植措施等。

笔者所在医院5例患者临床资料分析表明，和开腹结肠癌根治术相比，腹腔镜辅助下结肠癌根治术在血管根部切断血管，切除的肠管长度，相应的结肠系膜，清扫淋巴脂肪组织均取得很好的治疗效果，完全符合肿瘤根治性原则[3]。在对腹腔内深部组织的良好照明、放大效应及准确操作，腹腔镜辅助下结肠癌根治术甚至优于传统手术，不仅能彻底切除病灶而且清扫足够的淋巴结[4]。在肿瘤根治方面，有学者认为腹腔镜手术与开腹结肠癌手术的复发率相同，各肿瘤分期的总生存期与无瘤生存期相同，两种手术方式的远处转移率、病死率差异无统计学意义[5]。从手术切除范围而言，腹腔镜辅助下结肠癌根治术开腹手术根治效果相同。本组患者除按传统开腹手术要求切除肠管外，清扫的淋巴结数量与开腹手术相比差异无统计学意义。

表2 腹腔镜组与开腹组手术及术后情况比较

因此从笔者所在医院的资料分析看来腹腔镜组在切口长度、术后下床活动时间、镇痛时间、肠道功能恢复及住院时间方面优于开腹组，差异有统计学意义；且在手术时间、手术出血量、淋巴结切除数、切缘情况、术后28d并发症发生率及病死率的差异无统计学意义，所以认为腹腔镜辅助下结肠癌根治术安全可行，具有患者创伤小，术后康复快的优点，根治效果可达到开腹手术的水平。

[1] 郑民华，马君俊. 腹腔镜外科在争议中发展[J]. 中国普外基础与临床杂志，2007，14（5）：503-505.

[2]王存川. 实用腹腔镜外科手术学[M]. 广州：暨南大学出版社，2002：6.

[3] Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：short-term outcomes of a random ized trial[J]. Lancet Oncol，2005，6（7）：477-484.

[4] 王琛，李徐生，徐小东，等. 全腹腔镜及腹腔镜辅助结肠癌根治术25例报告[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（9）：837-838.

[5] 曹其彬，胡三元. 腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效分析[J]. 中国医师进修杂志（外科版），2006，29（11）：19-21.