刘 影 于 韬 罗娅红 邬晓明 那丽莉

（1. 辽宁省盖州市中心医院超声科，辽宁盖州115200；2.辽宁省肿瘤医院医学影像科，辽宁沈阳110042）

近年来，随着超声探头技术和CT扫描采集技术的进步，应用超声和CT对直肠癌患者进行诊断的准确率明显提高[1]。笔者尝试联合应用经直肠超声（transrectal ultrasonographiy，TRUS）及多排螺旋CT（multidetector-row computed tomography，MDCT）检查对直肠癌进行术前分期，取得了较好的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2010年5月辽宁省肿瘤医院大肠外科经手术治疗并经病理证实的直肠癌患者33例，男20例，女13例，中位年龄58岁（33～68岁）。病理学分布：高分化腺癌9例，中-高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，中-低分化腺癌6例，低分化腺癌5例。术后病理学分期分布：T1期1例，T2期8例，T3期22例，T4期2例；N0期6例，N1期8例，N2期19例。

1.2 影像学检查及资料

（1）检查设备：GE公司Logiq 7超声诊断仪、美国GE公司Lightspeed 16 MDCT机。（2）检查前准备：患者检查前禁食12h，检查日晨起口服硫酸镁30～50g并口服水1000～1500mL。（3）TRUS检查：检查前，患者左侧卧位，屈膝，双手抱膝，充分暴露肛门。应用经直肠腔内探头（频率5～10MHz），在探头外涂适量耦合剂并套乳胶套。在患者深呼吸的条件下，缓慢地将探头插入肛门并进行直肠癌癌肿观察。（4）MDCT检查：患者在超声检查后，立即排便。若患者无禁忌证，则进行相应检查前准备：肌注654-2 10～20mg并经肛注入气体700～2000mL。完成准备后5～10min，采用MDCT对病变进行扫描。（5）资料搜集：①癌肿的长度与厚度；②二维声像图特征；③彩色多普勒声像图特征；④CT密度特征；⑤各种影像上癌肿对肠壁及周围的侵犯程度；⑥直肠旁脂肪内肿大淋巴结特征及数目；⑦盆腔其他部位肿大淋巴结特征及数目。单独应用TRUS、MDCT及两者联合应用评价直肠癌术前分期均采用TNM 分期标准。

1.3 统计学分析

应用SPSS 8.0统计学软件，采用x2检验，对照直肠癌术后病理学分期，统计单独应用TRUS、MDCT及二者联合应用的术前分期准确度；采用Kappa分析，对照术后病理学分期，统计TRUS、MDCT影像学分期的一致性。

2 结果

2.1 应用影像学方法评价直肠癌的术前T分期

33例患者单独应用TRUS和MDCT评价直肠癌T分期。术前TRUS和MDCT的T分期准确度均为75.76%（25/33）；两种影像学方法对直肠癌T分期的诊断一致性检验Kappa 值分别0.555和 0.549（P均 ＜0.01）。见表1、图1～3。

表1 单独应用TRUS和MDCT评价直肠癌T分期与病理对照

图1 直肠癌T1期

图2 直肠癌T3期

图3 直肠癌T4期

2.2 应用影像学方法评价直肠癌的术前N分期

33例患者单独应用TRUS和MDCT评价直肠癌N分期。术前TRUS和MDCT的N分期准确度均为57.58%（19/33）；两种影像学方法对直肠癌N分期的诊断一致性检验Kappa 值分别为0.334和0.381（P均 ＜0.01）。见表2。

表2 单独应用TRUS、MDCT评价直肠癌N分期与病理对照

2.3 综合影像评价直肠癌术前分期

33例患者综合TRUS和MDCT影像进行T分期、N分期。依据影像学方法综合评价直肠癌T分期的准确度为84.85%（28/33）；影像学综合评价在直肠癌术前T分期评价上具有统计学意义（P＜0.01）。依据影像学方法综合评价直肠癌N分期的准确度为66.67%（22/33）；影像学综合评价在直肠癌术前N分期评价上具有统计学意义（P＜0.01）。结果见表3、4。

表3 直肠癌术前综合影像学T分期与病理对照

表4 直肠癌术前综合影像学N分期与病理对照

3 讨论

3.1 直肠癌影像学T分期

在直肠癌的术前T分期上，MDCT因具备快速扫描、快速成像的优势，一直被认为是直肠癌术前评估的重要检查方法，尤其对肠腔狭窄或梗阻，结肠镜、钡灌肠无法通过者，更是检查的首选[2]。本研究显示，尽管不能分辨癌肿局部浸润至黏膜下层（T1期）还是肌层（T2期），但是MDCT的术前T分期准确度仍达75.76%（25/33），且Kappa 值达到 0. 549，提示MDCT仍然是直肠癌术前T分期的重要依据[3]。同时，癌肿的位置同样是影响T分期准确性的重要因素，直肠前下壁肿瘤因灌入气体的扩张作用导致直肠明显扩张，改变了直肠及其周围脂肪的正常表现，容易造成T分期的错误[4]。TRUS是最早应用于直肠癌T分期的影像学方法。在有肠腔内液体衬托的条件下，正常的直肠壁在超声影像上呈高、低回声带相交替的5层结构[5]。直肠癌则表现为回声强度介于第1层高回声和第2层低回声之间的肠壁增厚或局限性向腔内隆起，本研究据此评价直肠癌T分期准确度达75.76%（25/33），Kappa = 0.555 。但是，直肠癌的TRUS分期主要受限于高位直肠癌和肠腔明显狭窄或梗阻的直肠癌。在T分期误诊的病例中，有3例为高位直肠癌，此时超声探头因难以扫查全部癌肿而容易造成分期的不足[6]。

3.2 直肠癌影像学N分期

直肠癌的N分期与其生存时间密切相关[1]。目前，影像学主要依据局部淋巴结的大小，特别是短径长度来评价其性质，同时淋巴结的回声、密度、形态和轮廓等也是必须要考虑的因素[7]。本研究以淋巴结短径大于5mm为评价标准，分别依据TRUS和MDCT影像对直肠癌周围淋巴结转移情况进行评价，其N分期准确度均为57.58%（19/33），准确度均不足60%。尽管TRUS和MDCT在直肠癌N分期的评价上总体准确度较低，但TRUS对N0期评价的准确度却达到83.33%，究其原因在于癌肿T分期较低时，因肿瘤溃疡较小、其内气体伪像少见，对周围淋巴结的干扰较小，为TRUS的N分期提供了保障[8]。同时，笔者认为N分期的准确度还与癌肿的位置密切相关，即当直肠癌癌肿位置较高时，因更多的干扰因素、更低的空间分辨力，都可能会影响分期的准确度。

3.3 直肠癌综合影像学分期

本研究表明，综合应用TRUS和MDCT评价直肠癌术前T分期和N分期的准确度分别为84.85%（28/33）和66.67%（22/33），显示两者联合具有明显的临床价值[9]。在工作中，笔者认为：就低位、少坏死的直肠癌而言，TRUS是首选的术前分期方法。若评价为T1～2 N0期，则可作为最终的影像学评价。当不是以上情况时，引入MDCT进行综合诊断，则是很好的选择。

[1] Das P Crane CH.Staging prognostic factors and therapy of localized rectal cancer[J].Curr Oncol Rep， 2009，11（3）：167-174.

[2] 张晓鹏.胃肠道CT诊断学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：39-76.

[3] Daniels IR，Fisher SE，Heald RJ，et al. Accurate staging，selective preoperative therapy and optimal surgery improves outcome in rectal cancer：a review of the recent evidence[J]. Colorectal Dis，2007，9（4）：290-301.

[4] Breberina B，Petrovic T，Radanovic Z，et al.Diagnostic and therapy of locally advanced rectal cancer[J]. Acta Chir Iugosl，2006，53（2）：121-124.

[5] Brown G，Davies S，William GT，et al. Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer：digital rectal examination，endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging? [J].Br J Cancer，2004，91（1）：23-29.

[6] Schizas AM，Williams AB，Meenan J.Endosonographic staging of lower intestinal malignancy[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23（5）：663-670.

[7] Bipat S，Glas AS，Slors FJ，et al. Rectal cancer：local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US，CT and MR imaging：a metaanalysis[J].Radiology，2004，232（3）：773-783.

[8] Lennon AM，Penman ID.Endoscopic ultrasound in cancer staging[J].Br Med Bull，2007，84（1）：81-98.

[9] Rovera F，Dionigi G，Boni L，et al.The role of EUS and MRI in rectal cancer staging[J].Surg Oncol， 2007，（16）：51-52.