赵 勇

（广州中医药大学附属南海妇产儿童医院小儿神经康复科，广东佛山 528200）

在脑性瘫痪（简称脑瘫）患儿的粗大运动功能康复中，家长询问医生的最多问题莫过是孩子以后能不能走。关于这一点，早在20世纪70年代欧美及日本的学者就发现脑瘫患儿将来是否能获得步行能力与早期姿势控制有关[1-2]。其中，坐位能力的获得是具有里程碑意义的运动阶段，尤其在2岁之前是否获得坐位能力，是预示将来是否获得步行能力的关键[3]。在此基础上，笔者采用中医传统的小儿捏脊疗法结合国外节段性按摩法，研究其在改善痉挛型脑瘫患儿坐位能力方面的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

痉挛型脑瘫患儿60例，均为2009年10月～2010年12月在笔者所在医院小儿神经康复科住院患儿。其中男37例，女23例，年龄6～18个月，平均年龄（12.08±4.18）个月。采用中文版脑瘫粗大运动功能分级系统（GMFCS）进行粗大运动功能分级[4]。以＜2岁的标准将60例患儿分为5级，Ⅰ级为最佳，Ⅴ级为最差。通常认为，Ⅰ、Ⅱ级为轻度运动障碍，Ⅲ级为中度运动障碍，Ⅳ、Ⅴ级为重度运动障碍，以此为依据，60例患儿中，轻度运动障碍25例，中度运动障碍23例，重度运动障碍12例。

1.2 诊断标准及分型

参照2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会所制订的脑瘫诊断条件[5]及2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议所制定的脑瘫定义及分型[6]。

1.3 纳入标准

（1）符合诊断标准及分型标准的痉挛型脑瘫患儿；（2）大运动方面尚未获得独坐能力（不需扶持或上肢支撑坐位）者；（3）年龄介于6～18个月。

1.4 排除标准

（1）年龄＜6个月或＞21个月者；（2） 近3个月内已接受推拿治疗者；（3）不愿接受推拿治疗，因其他疾病或原因不能完成疗程治疗者。

1.5 方法

1.5.1 小儿捏脊疗法 部位为脊背的正中线，从尾骨部起至第七颈椎，即沿着督脉的循行路线，从骶尾部直至大椎穴。捏脊有两种方法，患儿均取俯卧位。一种操作手法是用拇指指腹与食指、中指指腹相对，挟持肌肤，拇指在后，食指、中指在前，然后食指、中指向后捻动，拇指向前推动，边捏边向项枕部推移。另一种方法是手握空拳，拇指指腹与屈曲的食指桡侧部对合，挟持肌肤，拇指在前，食指在后，然后拇指向后捻动，食指向前推动，边捏边向项枕部推移。一般婴幼儿耐受能力差，用第一种方法，年长儿耐受能力强，用第二种方法。

1.5.2 节段性按摩法 移动法：患儿取俯卧位，术者用拇指指面或中指指面上下移动。按摩一侧时，另一侧则起支持作用，按摩部位是脊柱棘突两侧，手指尽力触及椎间隙，并在此部位进行冲击运动。钻法：患儿取俯卧位，术者用一手固定患儿臀部，另一手以拇指指腹偏桡侧着力于脊柱旁约1.5cm，从下而上做环转运动，从一个椎体移至另一椎体，依患儿耐受程度而运力渗透至深层。锯法：患儿取俯卧位，术者自下而上用双手拇指指端于每两棘突之间做节奏均匀的交替横向推压。牵拉法：患儿取俯卧位，术者一手固定患儿臀部，一手以拇、食两指于脊柱两侧自骶部向颈部做均匀等速牵引。震颤法：患儿取俯卧位，术者一手固定患儿臀部，一手以掌根着力于脊柱或肋间隙，通过前臂及腕关节的摆动，使局部产生高频率震动。此法为节段性按摩的结束手法。

1.6 疗程

捏脊疗法每次7～10遍，2次/d；节段性按摩法每次15～20min，2次/d。共治疗20d为一个疗程；3个疗程后观察疗效。

1.7 观察指标及评定标准

粗大运动功能评估（gross motor function measure，GMFM）：该量表共包括88项，分为A区（卧位与翻身），B区（坐位），C区（爬与跪），D区（站立位），E区（行走与跑跳）五个能区。其中坐位能区总分39分，按满分100分进行折算。疗程前后分别进行GMFM评估，考虑到A区的运动功能是坐位功能获得的基础，因此，疗程前后分别对比GMFM中A区、B区评分变化。显效：坐位功能区提高≥2个标准差；有效：坐位功能区提高＜2个标准差，而＞1个标准差；无效：坐位功能区提高＜1个标准差[7]。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 60例痉挛型脑瘫患儿治疗后坐位功能疗效评定（表1）

表1 不同运动障碍程度脑瘫患儿疗效情况

2.2 60例痉挛型脑瘫患儿，治疗前后GMFM A区、B区功能评分

治疗后GMFM A区、B区评分与治疗前对比，经t检验，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后GMFM A区、B区得分显著提高，患儿竖头、翻身及坐位功能有明显改善。见表2。

表2 治疗前后GMFM A区、B区功能评分（±s）

表2 治疗前后GMFM A区、B区功能评分（±s）

组别 治疗前 治疗后 t P GMFM A区 58.18±23.84 78.94±21.50 5.01 ＜0.01 GMFM B区 19.41±14.83 43.18±24.05 6.52 ＜0.05

3 讨论

3.1 痉挛型脑瘫患儿坐位能力提高的意义

脑瘫患儿运动功能的预后，尤其是将来是否能够获得步行能力，是广大脑瘫患儿家长最为关心的问题之一，同时也是患儿达到生活自理康复目标的基础。痉挛型脑瘫约占脑瘫患儿总数的60%～70%[8]。自20世纪70年代以来，欧美、日本等学者开始对脑瘫患儿独行能力预测进行研究，发现独行能力的获得与临床类型及早期姿势控制有关。德国专家Da Paz等对脑瘫患儿进行22年回顾性分析后指出：9个月能竖头、24个月有坐位平衡、30个月能爬预示患儿未来能走。日本佐伯满研究结果提示，痉挛型脑瘫患儿若在2岁之前已获得坐位能力，将来100%可步行；2～3岁之间获得坐位能力的患儿将来有一部分可步行，部分需用拐杖辅助步行；3岁以后才获得坐位能力的患儿，将来100%不能步行[9]。因此，2岁前痉挛型脑瘫患儿能否获得坐位能力，是将来是否具有独行能力的关键标志。

3.2 节段性按摩的临床应用

坐位能力的获得，必须具备脊柱的伸展能力，脊柱需伸展至第三腰椎，同时控制头部的能力发育成熟[9]。因此，整个脊柱的伸展能力是获得坐位功能的关键因素之一。节段性按摩起源于俄罗斯，它的主要作用是反射性地刺激脊髓的节段性装置（感受装置包括皮肤的一定区域，如肌肉、韧带、肌腱的感受器），使其和脊柱肌的营养和血供同时得到改善，同时亦能间接影响中枢神经系统活动，从而达到促大运动（坐、站、爬、行）恢复的目的[10]。目前，节段性按摩在笔者所在科室脑瘫的临床康复中得以广泛应用。同时，借助按摩师的临床指导以及笔者所在科室编撰的图书、音像制品等，节段性按摩在患儿家长中得以推广应用。

3.3 捏脊疗法的临床应用

晋代葛洪《肘后备急方·治卒腹痛方》即有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈更为之”的描述，这是目前捏脊见诸文献的最早记录。经后世医家不断的临床实践，逐渐发展成为捏脊疗法。捏脊疗法的施术部位在背部，主要作用于督脉与膀胱经。督脉循行于头项、脊柱正中，为“阳脉之海”，总督一身之阳气，统领诸经。《灵枢·经脉》：“督脉之别，名曰长强，……实则脊强，虚则头重，……取之所别也”。提示督脉空虚，则脊柱伸展能力差，而出现头重不举。从循行上看，督脉与脑直接联系。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。现代研究表明，针灸督脉相关经穴，可促进受损脑细胞修复，促进功能重组。因此，捏脊疗法有强督补阳、健脑益智的作用。

同时，捏脊疗法还作用于脊柱两侧之膀胱经。脊柱两侧均为膀胱经的循行路线，因此，捏脊疗法可改善整个背部的气血运行。同时脊柱两侧膀胱经的循行路线上，分布有五脏六腑的背俞穴，捏脊过程中，可重点在相应背俞穴处进行提捏手法，加强对相关脏腑的刺激作用，从而达到调理脏腑的功能。研究表明，捏脊可改善脾虚证侯[11]，改善易感者免疫功能[12]，这对免疫功能相对低下的脑瘫患儿尤为重要[13]。

综上所述，捏脊疗法配合节段性按摩，为中西两种推拿方法的有机结合。通过临床观察，可有效的改善痉挛型脑瘫患儿脊柱的伸展功能及坐位能力，为患儿大运动功能的康复奠定坚实的基础。同时，本研究表明，该方法对轻、中度脑瘫患儿疗效较好，对重度脑瘫患儿疗效欠佳。这一方面说明，重度脑瘫的大运动功能预后较差，另一方面，也说明改善脊柱的伸展功能仅是痉挛型脑瘫患儿获得坐位功能的必要条件之一，还需多种治疗方法综合康复。总之，该方法不仅可改善患儿大运动功能，还可能有改善患儿脾胃功能及免疫功能的效果，而且临床操作相对简单，易于为广大脑瘫患儿家长学习掌握，值得临床进一步推广应用。在此基础上，有望切实提高脑瘫患儿家庭康复疗效，降低康复费用。

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