张晓坤 李勰璘 古雅珏

（广州医学院荔湾医院检验科，广东广州 510140）

糖尿病肾病（diabetics nephropathy，DN）是指与糖代谢异常有关的肾小球硬化症，是糖尿病常见的严重微血管并发症，是糖尿病患者死亡的重要原因之一，糖尿病肾病早期肾损伤具有可逆性，因此，及早发现糖尿病早期肾损伤，对于糖尿病肾病的预防、及时治疗及改善预后十分重要。目前肾脏病的实验室诊断多以尿蛋白，尿素氮，肌酐等作为主要检测指标，难以及早发现早期肾损伤。近年来国外研究表明糖尿病微血管病变与高同型半胱氨酸（HCY）有关，血清胱抑素C（Cys-C）与α1-微球蛋白（α1-MG）均为评价肾小球滤过率的内源性标志物[1]，可溶性血栓调节蛋白（sTM）是反应血管内皮细胞损伤的敏感指标之一[2]，而C反应蛋白（CRP）水平与糖尿病肾病病情密切相关。本研究通过对糖尿病患者血清中HCY、Cys-C、α1-MG、sTM及CRP等五项指标的检测，以探讨联合检测对DN的早期诊断价值及临床应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院住院的2型糖尿病患者292例，病程4～20年，诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并根据患者3个月2次24h尿蛋白排泄率（UAER）的平均水平将DN患者分为3组：（1）单纯糖尿病组（SDM组，UAER＜30mg/d）95例，男56例，女39例，年龄35～72岁，平均（48.2±12.9）岁，未包括DNⅠ、Ⅱ期患者；（2）早期糖尿病肾病（早期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）患者（EDN组，UAER 30～300mg/d）98例，男57例，女41例：年龄36～73岁，平均（49.1±13.1）岁；（3）临床糖尿病组（CDN组，UAER＞300mg/d）99例，男52例，女47例，年龄35～74岁，平均(49.4±14.5)岁。另设健康对照组102例，男58例，女44例，年龄32～74岁，平均（45.2±15.8）岁。以上受测者均排除心血管、肝脏疾病及其他原因引起的肾脏疾病，各组在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0.05），组间均衡性好，具有可比性。

1.2 标本收集

所有受试者2周前停用抗凝血、抗血小板药物，禁食12h后采清晨空腹静脉血3mL，同时留取24h尿（晨起8时～次日8时内）。

1.3 检测方法

采用免疫透射比浊法测定尿微量白蛋白总量，计算UAER；采用酶转换法检测HCY，试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供；采用乳胶增强免疫比浊法测定Cys-C、α1-MG及CRP，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供；采用ELISA法检测sTM，试剂盒由American diagn-ostic提供。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 DM患者UAER、HCY、Cys-C、α1-MG、sTM及CRP的水平变化

DM组各项指标水平明显高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 DM患者五项检测指标的变化（±s）

表1 DM患者五项检测指标的变化（±s）

注：**P ＜0.01

检测指标 对照组（102例） DM组（292例）UAER（mg/d） 6.32±3.13 302.42±121.69** HCY（μmol/L） 9.23±5.21 21.23±7.21** α1-MG（mg/L） 6.95±4.12 8.65±3.65** sTM （ng/mL） 4.11±0.45 7.95±1.08** Cys-C（mg/L） 0.97±0.12 23.65±1.40** CRP（mg/L） 2.13±0.82 18.32±3.12**

2.2 DN各组间血清各项指标水平变化

单因素方差分析表明，患者血清五项指标水平组间存在显著差异（P＜0.01）。见表2。

表2 DN各组间五项检测指标的水平变化（±s）

表2 DN各组间五项检测指标的水平变化（±s）

注：与SDM组比较，**P＜0.01；与EDN组比较，▲P＜0.01

检测指标 SDM组（95例） EDN组（98例） CDN组（99例）UAER（mg/d） 31.23±7.13 198.32±52.69** 412.54±102.69▲HCY（μmol/L） 12.12±4.12 21.51±6.14** 32.85±7.56▲α1-MG（mg/L） 7.25±2.97 11.12±5.68** 16.41±6.11▲sTM （ng/mL） 5.75±0.85 7.16±1.02** 9.56±1.32▲Cys-C（mg/L） 2.01±0.32 22.41±1.25** 45.58±1.42▲CRP（mg/L） 9.21±0.92 15.85±1.52** 28.42±2.65▲

2.3 五项检测指标水平变化与UAER相关性分析

在DM组中，以五项检测指标为应变量，以UAER为自变量，分别与UAER水平间进行相关分析，经直线相关分析显示，血清HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP水平分别与UAER呈正相关性（r＝0.56，0.77，0.61，0.58，0.69；P＜0.05）。

2.4 糖尿病各组间五项指标

阳性率分别以HCY＞20.0μmol/L，Cys-C＞1.55mg/L，α1-MG＞7.5mg/L，sTM＞3.5ng/mL，CRP＞5.0mg/L，UAER＞8.5mg/d为阳性，各指标阳性率见表3。表3说明在DM患者的病情发展过程中，HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP最早出项，可为疾病的早期诊断提供数据，UAER异常也出项较早但阳性率低于HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP。见表3。

表3 DN各组检测指标的阳性率[n（%）]

3 讨论

DN是DM患者死亡的主要原因，据报道，DM合并肾脏病者为糖尿病主要合并症群，并且随着DM病程的延长，DN的发病率不断增加，DM病史5～10年者，DN发生率为7%～10%；DM病史10～20年者，DN发生率为20%～35%；DM病史20年以上者，DN发生率几乎达到100%[3]。若在DM并发DN早期给予积极治疗，这时肾脏病尚处于可逆阶段，对改善DM患者的临床症状意义重大，故DN的早期诊断极其重要。

HCY是一种含硫基的氨基酸，是胱硫醚和蛋氨酸转硫化或甲基化代谢旁路中形成的中间产物。近年来认为，高HCY血症是DN的一个独立危险因素[4]。HCY在血浆中能自我氧化，形成半胱氨酸混合二硫物，其与LDL发生聚集，产生活性氧（包括超氧化物、过氧化物等），促进泡沫细胞形成；与此同时活性氧，尤其是过氧化氢与自由基一起促进LDL氧化，促进血管平滑肌细胞增殖和引起血管内皮细胞损伤，最终导致微血管粥样硬化和血栓的形成，高HCY血症可能通过上述机制影响肾小球基底膜细胞功能，使滤过膜电荷选择性和孔径发生改变，导致蛋白尿，是早期肾功能受损的标志物之一[5]。

Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员之一，由有核细胞产生，在组织中产生的速度恒定，由于分子量小，在生理PH环境中带正电荷，因此循环中的Cys-C可经肾小球自由滤过，并且在近曲小管中被重吸收并降解，肾脏是清除循环中Cys-C的唯一器官，所以血清Cys-C由GFR决定，受影响因素非常小，是一种理想的反映GFR变化理想的内源性标志物[6]，与α1-MG一样能够反映早期肾功能损害。而血栓调节蛋白（TM）是位于血管内皮细胞表面的一种蛋白多糖，其中sTM在内皮细胞受损时可释放到血液中，是目前反映血管内皮损伤的敏感指标之一。

本研究表明，DM患者UAER、HCY、CYS-C、α1-MG、sTM及CRP等各项指标水平明显高于健康对照组，有显著差异（P＜0.01）；并且DN各组间血清各项指标水平变化存在显著差异（P＜0.01），随着DN病情的进展，血清五项指标含量明显增高（P＜0.01），其中以CDN组患者含量最高；相关性分析发现，血清五项指标水平分别与UAER成正相关，说明各项指标与DN发生、发展密切相关；由表1、2可知，糖尿病各组间HCY水平随肾脏损伤程度的加重而升高，DM患者血清sTM水平明显高于正常对照组，并且随HCY水平增加而增加，提示HCY是一种血管损伤性氨基酸，它可能通过血管内皮损伤导致糖尿病肾脏病变；表3说明在DM患者的病情发展过程中，HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP最早出项，可为疾病的早期诊断提供数据，UAER异常也出项较早但阳性率低于HCY、Cys-C、α1-MG、sTM、CRP；血清CRP水平与对照组相比明显升高，而且其水平随着UAER的升高而升高，与病情呈显著正相关（P＜0.01），可作为DN患者病情检测的新指标。

综上所述，血清HCY、Cys-C、α1-MG水平可作为DN患者早期肾损伤的反映肾小球滤过功能的敏感指标；sTM反映高HCY水平的DN患者的微血管损伤程度；CRP与DN患者病情正相关，可作为DN患者病情检测新指标，五者之间及与DN之间关系密切，与DN的发生、发展密切相关，联合检测可提高检出敏感性及阳性率，对DN发病机制的研究及病情的判断、监测有十分重要的意义，可从不同角度、更全面协助DN肾损伤的早期诊断及病情监测，由于上述检测方法均能实现常规化，建议在常规糖尿病诊断及治疗过程中定期联合检测，及早发现、及时治疗，实时监测糖尿病早期肾损伤的发生、发展，对于糖尿病肾病的预防、延缓、治疗和减慢疾病的进程具有重要意义。

[1] 赵英，林成芬，杨劲. 胱抑素C及α1-微球蛋白检测对糖尿病肾病患者诊断价值的比较分析[J]. 国际检验医学杂志，2010，31（9）：935-939.

[2] 智喜梅，梁奕铨，肖亦斌. 同型半胱氨酸与2型糖尿病合并肾病的关系[J].中国糖尿病杂志.2002，10（1）：18-21.

[3] 梁静，多来提. 糖尿病肾病患者转铁蛋白与β-2微球蛋白和微量清蛋白的关系[J]. 检验医学与临床，2008，5（16）：971-973.

[4] 邵耀明，吴国荣，倪芳颖. 血清高半胱氨酸水平、尿微量白蛋白联合检测在糖尿病肾病中的临床意义[J]. 中国血液流变学杂志，2008，18（2）：277.

[5] 陈微，胡汉宁，吕民. 血胱氨酸蛋白酶抑制剂C、同型半胱氨酸联合检测对2型糖尿病肾病诊断的应用价值探讨[J].国际检验医学杂志，2010，31（9）：913-917.

[6] 涂水良，詹爱霞. 糖尿病肾病患者血清胱抑素C及同型半胱氨酸的变化及相关性研究[J]. 实用医学杂志，2009，25（8）：1262-1263.