尹小俭，林延敏，季成叶，郭 强，季 浏

1 前言

流行病学和临床研究均表明，肥胖已成为当今社会面临的重大健康问题，根据世界心脏病联合会的最新统计资料，目前世界上有10亿人超重或肥胖[5]，福明翰心脏研究所的3 348名参与者（平均年龄为52岁，女性占48％）中，存在腹部皮下脂肪肥胖的将近1/3，内脏肥胖比例大于40％[28]。刘一平[9]提出，脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关的疾病有更强的关系。腹部脂肪增加（大于界值）的中心型肥胖，是心脏病和脑卒中的独立的重要危险因素，腹型肥胖是冠心病和II型糖尿病及相关死亡的主要危险因素[1]。

大量研究已表明，腹部肥胖与心血管疾病间存在着密切的关系。近年来，腰围已被广泛应用于腹部肥胖的诊断，因为与BM I相比，腰围与心血管疾病危险因子间的关系更加密切[36，31]。但有关预测心血管疾病的腰围标准的研究并不多，且众说纷纭，并未形成统一的标准。卢艳慧[11]等对北京地区中老年人群（1 870名）代谢综合征诊断标准中的腰围切点的研究表明，北京城市中老年人群中男性腰围90 cm、女性80 cm是 IDF诊断MS的标准中诊断中心性肥胖的合适切点。翟屹[14]等通过对全国30个省（市）成年人的调查数据表明，中国卫生部颁发的《中国成年人超重与肥胖症预防与控制指南》中推荐的腰围以85 cm和80 cm分别作为诊断男性和女性中心性肥胖的切点得到了进一步的验证，应在预防中应用。Yong Liu[35]等对772名中国人的研究则表明，预测代谢风险因素的最佳腰围切点值，男、女分别为91.3 cm和87.1 cm。Baik I[22]利用ROC曲线法研究高肠系膜脂肪厚度的最佳腰围值，男性为84.6 cm，女性为75.7 cm。Ji A Seo等[27]利用 ROC曲线法对689名韩国老年人进行研究发现，预测代谢危险因素的最佳腰围，男、女均为86.5 cm。预测韩国男性和女性心血管疾病危险因素的腰围值分别为84～86 cm和78～80 cm[25]。

ROC曲线法是目前研究成年人肥胖指标界定的常用方法，通过ROC曲线法，可计算出某指标诊断某疾病的敏感度、特异度和 ROC曲线下面积。因此，本研究将通过ROC曲线法等研究预测高血压、高血糖、糖尿病和高脂血症的腰围标准，为针对性地开展心血管疾病的预防和健康促进等工作提供参考标准，同时，为制定腹部肥胖标准提供可靠的参考依据。

2 研究方法

2.1 研究对象

利用2009年上海某大学成年人健康体检数据，剔除缺失数据样本和年龄超过60岁的样本后，随机选取925名成年人（其中男性430人，女性495人）为研究对象，平均年龄43.05±10.05岁。检查者为该大学校医院医生及上海华山医院等医生及护士，测试地点为该大学校医院。2.2 各指标的测试方法及标准

参考WHO组织的MON ICA计划中规定的体格测量方法，进行腰围测试时要求受试者空腹，穿贴身薄衣，并且直立、双手下垂，双足并拢，将全身体重均匀分布于双腿[2]。测试者站在受试者的右侧或对面，将带状尺水平放在髂嵴上方3～4横指的位置（相当于腰部最细处）测量，测量时要求受试者空腹，平稳呼吸，不得俯身或挺腰，测量精确到1 cm[13]。根据WHO建议的亚洲人腰围预警标准，将男性腰围 ≥90 cm、女性腰围 ≥80 cm称为“腹型肥胖”[29]。

按1999年WHO/ISH的推荐标准：收缩压≥140 mm-Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg则称“高血压”，收缩压≤90 mm Hg和（或）舒张压≤60 mm Hg则称“低血压”。脉压差则是指收缩压与舒张压间的差值，正常范围是 30～40 mm Hg，一般大于 60 mm Hg，称为脉压差增大，小于 20 mm Hg称为脉压差减小。

抽血化验是检查血糖、血脂状况的常用方式。要求受试者抽血前12～14 h禁食任何食物（可少量饮水），取血前24 h内不饮酒，不做剧烈活动，抽血前2周保持平时的饮食习惯[36]。抽取血液之后，分离血清，采用全自动生化检测仪，利用氧化酶法测定空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标。参考临床血液指标健康标准[16]，进行如下划分：

空腹血糖浓度的正常范围为3.8～6.1 mmol/L，空腹血糖浓度低于 3.8 mmol/L称为“低血糖”，超过 6.1 mmol/L称为“高血糖”，超过7.0 mmol/L则疑似“糖尿病”（以下用“糖尿病”来表述）。

高密度脂蛋白胆固醇浓度的正常范围为 ≥0.91 mmol/L，将＜0.91 mmol/L称为“低高密度脂蛋白血症”；低密度脂蛋白胆固醇浓度的正常范围为＜3.12 mmol/L，将≥3.12 mmol/L称为“低密度脂蛋白超标”。

总胆固醇浓度的正常范围为2.86～5.98 mmol/L，低于2.86 mmol/L称为“总胆固醇低”，高于5.98 mmol/L称为“总胆固醇高”；甘油三酯浓度的正常范围为 ＜1.8 mmol/L，将≥1.8 mmol/L称为“高甘油三酯症”。

目前临床上常使用的三种高脂血症类型为：1）高胆固醇血症（血清总胆固醇含量高，超过5.98 mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.80mmol/L）；2）高甘油三酯血症（血清甘油三酯含量增高，超过1.80 mmol/L，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇＜5.98 mmol/L）；3）混合型高脂血症（血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.98 mmol/L且甘油三酯超过1.80 mmol/L）。

敏感度和特异度是用来诊断试验准确性的常用指标， ROC曲线下的面积值在1.0和0.5之间（ROC曲线下的面积值在0.5～0.7时有较低准确性，在0.7～0.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性，等于0.5时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值，小于0.5不符合真实情况，在实际中极少出现），越接近于1，说明诊断效果越好[12]。本研究选取了腰围的 P65、P67.5、P70、P72.5、P75、P77.5、P80、P82.5、P85、P87.5、P90、P92.5、P95共13个百分位数分别作为腹部肥胖的筛选标准，采用 ROC曲线法得出不同腰围百分位数在预测高血压、高血糖、糖尿病和高脂血症的敏感度、特异度和ROC曲线面积，同时结合敏感度、特异度，选取ROC曲线面积最大值，并将对应的腰围值确定为腹部肥胖的筛选点。

LMS法可将非正态分布资料转化为正态分布，将年龄作为自变量来考虑，其平滑性可有效克服其他统计方法的不足，LMS法的先进性已得到公认，并成为国际通用的生长发育标准制定方法[33]。

统计处理采用SPSS 17.0软件，以P＜0.05表示有统计学意义。

3 研究结果

3.1 不同腰围组间血压、血糖、血脂指标的比较

按照WHO的亚洲人群腹部肥胖评价标准（男性腰围≥90 cm、女性腰围≥80 cm为“腹型肥胖”），将研究对象按性别分为非腹部肥胖组和腹部肥胖组，然后对各组的血压、血糖和血脂指标值进行比较（表1、表2）。

表1 本研究不同腹部肥胖组的血压、血糖、血脂指标一览表（男）

表2 本研究不同腹部肥胖组的血压、血糖、血脂指标一览表（女）

如表1、表2所示，男性及女性的收缩压、舒张压、脉压差、血糖、总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值均为腹部肥胖组高于非腹部肥胖组，高密度脂蛋白胆固醇指标值为腹部肥胖组低于非腹部肥胖组，其中男性不同腰围组间的收缩压、舒张压、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇的差异具有统计学意义（P＜0.05），女性不同腰围组间所有指标的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。由此可知，非腹部肥胖组的血压、血糖和血脂状况均优于同性别的腹部肥胖组。

3.2 ROC曲线法预测高血压、高血糖、糖尿病及高血脂症的适宜腰围切点

表3～表10描述了不同腹部肥胖筛选点预测男、女性高血压、高血糖、糖尿病及高血脂症的敏感度、特异度和ROC曲线面积，其中敏感度和特异度是衡量试验准确性的常用指标，敏感性越高，说明漏诊率越低，特异度越高，说明误诊比例越低，ROC曲线下面积越大，说明诊断有效性越高。从各表中可以看出，随着划分腹部肥胖的腰围百分位数的增加，其预测各疾病的敏感度、特异度值均随之减小，而ROC曲线面积并未呈现规律下降。因此，本研究主要参考ROC曲线下的最大面积，并结合敏感度和特异度来确定最佳腰围切点。

3.2.1 不同腹部肥胖筛选点预测高血压的敏感度、特异度和ROC面积

从表3可以看出，在男性不同腰围百分位点预测高血压的ROC曲线中，当腰围为90 cm（WHO标准）时，ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.631，对应的预测高血压的敏感度为0.466，特异度为0.204，说明预测男性高血压疾病的最佳腰围值为90 cm，但敏感度和特异度较差。从表4可以看出，在女性不同腰围百分位点预测高血压的ROC曲线中，当腰围为76 cm（即65百分位点）时，ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.676，对应的预测高血压的敏感度为 0.667，特异度为 0.314；当腰围为 80 cm （WHO标准）时，对应的 ROC曲线面积为0.568，敏感度为0.319，特异度为0.184，由此可见，相比WHO的80 cm标准，女性腰围为76 cm时预测高血压疾病的漏诊率、误诊率明显较低、有效性较高。通过 ROC曲线得知，预测男、女性高血压疾病的最佳腰围分别为90 cm和76 cm。

表3 本研究不同腹部肥胖筛选点预测高血压的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（男）

表4 本研究不同腹部肥胖筛选点预测高血压的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（女）

3.2.2 不同腹部肥胖筛选点预测高血糖、糖尿病的敏感度、特异度和ROC面积

从表5可以看出，在男性不同腰围百分位点预测高血糖的ROC曲线中，当腰围为89 cm（即70百分位点）时， ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.614，对应的预测高血糖的敏感度为0.517，特异度为0.289；当腰围为90 cm（WHO标准）时，对应的 ROC曲线面积为0.607，敏感度为0.483，特异度为0.269，可以看出，相比WHO的90 cm标准，男性腰围为89 cm时预测高血糖疾病的漏诊率、误诊率较低、有效性较高，但差异不大。表6表明，在男性不同腰围百分位点预测糖尿病的ROC曲线中，当腰围为90 cm（WHO标准）时，ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.580，对应的预测糖尿病的敏感度为0.438，特异度为0.278，说明预测男性糖尿病的最佳腰围值为90 cm，但敏感度和特异度较差。

从表7可以看出，在女性不同腰围百分位点预测高血糖的ROC曲线中，当腰围为77 cm（即67.5～75百分位点）时，ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.665，对应的预测高血压的敏感度为0.650，特异度为0.320；当腰围为80 cm（WHO标准）时，对应的ROC曲线面积为0.606，敏感度为0.400，特异度为0.187，可看出77 cm标准预测女性高血糖的漏诊率、误诊率明显低于80 cm标准、有效性较高于80 cm标准。从表8可以看出，在女性不同腰围百分位点预测糖尿病的ROC曲线中，当腰围为77 cm（即67.5～75百分位点）时，ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.775，对应的预测高血压的敏感度为0.875，特异度为0.324；当腰围为80 cm（WHO标准）时，对应的ROC曲线面积为0.655，敏感度为0.500，特异度为0.191，可看出77 cm标准预测女性糖尿病的漏诊率、误诊率明显低于80 cm标准、有效性明显高于80 cm标准。通过ROC曲线法得知，预测男、女性高血糖疾病的最佳腰围分别为89 cm和77 cm，预测男、女性糖尿病疾病的最佳腰围分别为90 cm和77 cm。

表5 本研究不同腹部肥胖筛选点预测高血糖的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（男）

表6 本研究不同腹部肥胖筛选点预测糖尿病的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（男）

表7 本研究不同腹部肥胖筛选点预测高血糖的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（女）

表8 本研究不同腹部肥胖筛选点预测糖尿病的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（女）

3.2.3 不同腹部肥胖筛选点预测高脂血症的敏感度、特异度和ROC面积

从表9可以看出，在男性不同腰围百分位点预测高脂血症的ROC曲线中，当腰围为89 cm（即70百分位点）时， ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.632，对应的预测高血糖的敏感度为0.440，特异度为0.176；当腰围为90 cm（WHO标准）时，对应的 ROC曲线面积为0.620，敏感度为0.407，特异度为0.167，可看出相比WHO的90 cm标准，男性腰围为89 cm时预测高脂血症的漏诊率、误诊率较低、有效性较高，但差异不大。

从表10可以看出，在女性不同腰围百分位点预测高脂血症的ROC曲线中，当腰围为76 cm（即65百分位点）时，ROC曲线下的面积为最大，最大值为0.621，对应的预测高脂血症的敏感度为0.456，特异度为0.323；当腰围为80 cm（WHO标准）时，对应的 ROC曲线面积为0.611，敏感度为0.272，特异度为0.160。由此可见，女性腰围为76 cm时预测高脂血症的漏诊率、误诊率明显低于 WHO的80 cm标准、而有效性与WHO的80 cm标准差异不大。通过ROC曲线法可知，预测男、女性高脂血症疾病的最佳腰围分别为89 cm和76 cm。

表9 本研究不同腹部肥胖筛选点预测高脂血症的敏感度、特异度及ROC曲线面积一览表（男）

3.3 LMS法确定各年龄腹部肥胖筛选点

本研究采用LMS法计算不同年龄（23～59岁）腰围P65、P67.5、P70、P72.5、P75、P77.5、P80、P82.5、P85、P87.5、P90、P92.5、P95百分位数值，通过LMS法修匀、调整，绘制出平滑的“腰围百分位数分布曲线”，从图1、图2可看出，同一腰围百分位数会随着年龄的增加而增加，说明年龄因素是影响腹部肥胖指标制定的一个重要方面。

图1 本研究男性腹部肥胖不同腰围百分位数分布图（LMS）

图2 本研究女性腹部肥胖不同腰围百分位数分布图（LMS）

4 分析与讨论

腰围的增加会对血压、血糖、血脂状况产生不良影响，许多学者的研究都证实了这一点，如国外学者Marceau P等[30]曾提出：肥胖个体体重的降低会导致血压的降低，体重每降低1 kg，收缩压平均降低1～4 mm Hg，舒张压平均降低1～2 mm Hg，且降低体重与减小腰围都会对血压产生有利的作用；张世伟等[15]对1 082名7～15岁学生的研究表明，腰围与收缩压、舒张压间存在明显的正相关关系；李维卡等[8]的研究认为，BM I和腰围是高血压的主要危险因素；刘尊永[10]指出，控制腰围是降低高血糖风险的有效途径；Demosthenes B等[24]指出，年龄、腰围是高胆固醇的最重要基线预测因素；胡世红等[4]对柳州市7 660例心血管疾病社区干预人群的研究发现，腰围与BM I、收缩压、舒张压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇水平呈负相关，这些与本文的研究结果均一致。

目前，不少有关人体测量学指标与血液指标间的相关研究，但有关肥胖者的人体测量学指标与血液指标间的研究相对较少，尤其是对预测相关疾病的适宜腰围值更是还未形成定论。理想的切值既要有较高的敏感度，又要有较大的特异度，以往通常采用99％的可信限为切值，但无法具体表达其敏感性和特异性的关系，应用 ROC工作曲线能将敏感性和特异性两者进行综合评价，从而确定最佳切点值[19]，由于ROC曲线法的种种优点而成为目前研究成年人腹部肥胖适宜腰围点的常用方法，如 Vanessa W.S等[33]在利用ROC曲线寻找预测中国香港人的心血管危险因素适宜腰围切点的研究中发现，男性和女性腰围的ROC曲线下的面积分别为0.78和0.82，分别对应男性腰围的72百分位数和女性的腰围的78百分位数；广东省糖尿病流行病学调查协作组的研究表明，广东省人群预测高血压、糖尿病发病危险的腰围切点，男性为85 cm，女性为80 cm[3]。周北凡等[18]也认为，中国成年人代谢综合征的腰围切点，男性为85 cm，女性为80 cm。贾伟平等[7]的研究表明，预测上海人腹部肥胖的最佳腰围点为90 cm，且无性别差异。本研究通过 ROC曲线面积最大值，并结合敏感度、特异度，确定男、女性腹部肥胖的腰围筛选范围分别为89～90 cm和76～77 cm，与WHO推荐的亚洲人腰围肥胖标准相比，本研究男性腰围肥胖标准与WHO标准相近，女性腹部肥胖标准较WHO标准低3～4 cm。如前所述，有关中国成年人腹部肥胖标准的研究，众说纷纭、标准不一，这与样本量的大小、样本的来源情况，如民族、地域、职业等差异有关。由于WHO推荐的腹部肥胖标准主要针对整个亚洲群体而言，而本研究对象主要来自于中国的南方地区，南方女性身材与北方相比偏矮小，因此，地域差异很可能是造成本研究女性肥胖标准较WHO标准偏低的主要原因。Cheng-Ye JI等[23]曾对沿海城市、其他城市、北方农村、南方农村和香港地区的共160 225名儿童青少年的腰围进行研究，发现5地区间同性别青少年儿童的同一腰围百分位数值间存在较大差异，也证明了腰围存在较明显的地域差异，并同时指出，造成这些结果的原因，不仅与这些地区的社会经济因素等有关，而且还与南北的差异等有关。我国地广人多，且不同民族、地域间的自然条件、经济状况、饮食习惯等存在较大差异，因此样本选择上的不同有可能会对结果产生较大的影响。为了使腹部肥胖标准的研究更加准确，建议在样本的选择上尽量涵盖多个民族、地域及职业等。

LMS法是由英国学者Cole（1990）首创，可将非正态分布资料转化为正态分布，成为国际通用的生长发育标准制定方法[17]。年龄因素是影响腹部肥胖指标制定的重要方面，LMS法将年龄作为自变量，明显提高了可操作性，其先进性已得到公认，如Ailing Liu等[20]以5 529名中国儿童为研究对象，利用LMS法研究预测心血管危险因素的腰围点分别对应男孩腰围的90百分位数和女孩腰围的84百分位数；Weili Yan等[34]利用LMS法研究认为，腰围的85百分位数是预测汉族和维吾尔族儿童心血管疾病危险因素的较敏感点；Guan-sheng Ma等[25]利用LMS法研究发现，预测中国儿童和青少年的心血管危险因素的适宜腰围切点为儿童和青少年腰围的75百分位数；RYT Sung等[32]利用LMS法对2 593名中国儿童的研究发现，男、女腰围的85百分位数值分别为71 cm和76 cm。由此可见，目前LMS法常用于儿童青少年生长发育标准的制定，而很少用于成年人健康指标的制定，这是因为儿童青少年正处于身体的生长发育阶段，每个年龄段的BM I、腰围等指标值均存在较大的差异，而成年人的身体几乎已经发育完全，在一定的年限中变化不大。但本研究通过绘制成年人腰围的LMS曲线（图1、图2），可明显看出腰围随年龄的增长趋势。因此，建议在制定成年人腹部肥胖标准时，也应考虑年龄或年龄段的差异。目前，有关中国成年人腹部肥胖标准不仅没有形成统一的腰围值，也没有形成统一的腰围百分位点值。按国际惯例，从P85以上各百分位数之中选择作为腹部肥胖的界值点[6]。但季成叶等[17]提出，作为标准的界值点，不一定固定于P85、P95等百分位数，而应该根据危险因素在这些界值点上的增减和聚集程度来确定。本研究划分腹部肥胖的腰围百分位点，男性为 P72.5～P77.5，女性为P72.5～P77.5。一旦确定了划分腹部肥胖的腰围百分位数，则可利用LMS方法精确找出具体年龄所对应的划分腹部肥胖的腰围值。

随着我国人民生活水平的提高及生活方式的改变，在血液指标异常方面与西方发达国家逐步接近，这把双刃剑在富裕着我们的生活之时也慢慢吞噬着人类的健康。腹部肥胖作为心血管疾病发病率和死亡率的主要原因，应引起高度重视，并需要通过政府引导等方式重塑我们的身体活动和饮食习惯等来预防[26]。此外，由于儿童青少年时期的生活习惯、生理状况等与中老年时期的健康状况存在很大的关联性，因此，预防腹部肥胖应从小开始，改善不良的生活方式和避免不健康的饮食习惯是预防心血管疾病的基础和关键。

5 结论

本研究通过对上海某大学的925名成年人的腰围与血压、血糖及血脂等指标间的相互关系的分析与讨论，得出以下结论：

1.随着腰围的增加，血压、血糖、血脂状况逐渐朝着不利于健康的方向发展。

2.预测成年人心血管疾病的腰围筛选点，男性为89～90 cm（P72.5～P77.5），女性为76～77cm（P65～P75）。

3.年龄是影响腰围的重要因素，因此，在腹部肥胖指标制定中，应将年龄因素考虑在内，LMS法将年龄作为自变量，明显提高了其可操作性。

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