◆姚 峥 安凤梅 刘力松 吉训明

首都医科大学宣武医院门诊部 北京 100053

急诊病历是医院急救能力的综合体现［1］，集中反映急救工作的及时性、准确性、真实性、完整性和科学性。规范书写急诊病历，是临床医师的基本技能。近年来，首都医科大学宣武医院在加强急诊病历质量管理方面进行了积极探索，收效良好。

1 制定书写规范

1.1 急诊流水病历书写规范

凡在急诊就诊患者，均应使用急诊流水病历。病历统一编号，表格式无碳复写，一式两份，医患双方各保留一份。内容包括:患者一般信息(姓名、性别、年龄、诊疗卡号等)、报销费别、就诊情况(体态、神志、血压、呼吸、脉搏、体温等)、就诊科别、就诊时间(精确到分钟)、主诉、现病史、既往史、查体、首诊处理、初步诊断、重要检查结果、具有执业资质的首诊医师签名、转归(患者离开时间、去向、生命体征等)等。

1.2 急诊临观/抢救病历书写规范

以急诊流水病历为首页，第二页使用专用急诊临观/抢救病历。病历为表格式记录单，用于记录患者临观/抢救期间的病情变化、抢救措施、监护情况及诊疗方案等。内容包括:一般项目(患者姓名、病历号、病情类别等)、记录时间(精确到分钟)、生命体征(脉搏、呼吸、血压、神志、体温、血氧饱和度等)、病程记录(病情及变化、检查内容及结果、治疗措施、上级医师查房记录、抢救记录、交接班记录等)、病情及救治情况告知记录和家属签字、临观/抢救小结(临观诊断、病情及变化、去向等)等。每班至少记录3次生命体征和临观记录，抢救及特殊情况随时记录。每条记录均由具有执业资质的接诊医师签名。

1.3 急诊留观病历书写规范

凡需急诊留观患者，医师需书写正规留观病历。各种项目填写齐全;有初诊病历记录，即门诊病历或急诊流水病历;病历书写时间精确到分钟;首次留观记录包括主诉、现病史、既往史、用药禁忌症、过敏史、阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等。由具有执业资质的医师签名。留观病程记录每班不得少于2次，急危重症及时记录;抢救患者及时记录抢救经过，包括病情变化、检查项目和结果、抢救措施和用药、抢救后转归等，并记录上级医师及指示;留观病历24小时内应有上级医师查房意见;疑难重症患者每天有组长(主治医师以上人员)查房意见;被邀请急会诊的科室医师需详细记录会诊意见;有急诊留观医师执行会诊意见的记录;及时向家属说明患者病情及诊治情况，并做好记录;交接班、转科、转院均有病程记录;患者留观48小时以上应有病情小结;患者离院时应记录去向并写留观小结。所有检查报告单按日期顺序粘贴在化验报告贴附单上。

2 完善质量评价标准

医院成立急诊病历质量管理小组。小组成员由门诊部、临床科室负责人和专家组成。门诊部为主管部门，根据卫生行政部门有关规定，制定急诊病历书写规范、评价标准及奖罚制度，定期组织检查并公布检查结果，讲评问题，督促科室及医师改进;临床科室负责人负责本科急诊病历质量管理，每月组织科室自查并改进，报门诊部备案;专家负责修订急诊病历质量评价标准，参加门诊部病历质量检查，并提出改进建议。

急诊病历质量评价标准应体现依法执业的重要性。根据病历内容及权重，建立百分制评价标准。流水病历评价项目及标准为:一般项目16分，现病史 15分，既往史 5分，查体15分，首诊处理15分，初步诊断10分，重要检查结果5分，首诊医师签名4分，转归15分;临时留观/抢救病历评价项目及标准为:一般项目6分，抢救/临观时间9分，生命体征30分，病程记录 30分，抢救/临观小结15分，医生签字10分;留观病历评价项目及标准为:急诊流水记录35分，留观首次病程25分，病程记录15分，病情分析5分，字迹5分，出观记录15分。每项评价标准中均包含评价细则。

为进一步强化医疗质量和安全，评价标准中设病历单项否决项目，即未填写规定项目的病历成绩为零。流水病历单项否决项目包括患者就诊情况、现病史、查体、首诊处理、本院资质的医师签名及转归;临观/抢救病历单项否决项目包括生命体征、病程记录、临观/抢救小结、本院资质医师的签名;留观病历单项否决项目包括初诊病历记录和本院资质的医师签名。

3 加强培训

一是加强医疗质量和安全教育，提高医师对规范书写急诊病历重要性的认识，加强规范书写急诊病历的自觉性。二是将培训与医疗质量、安全、法律教育相结合，促使医师掌握病历质量要素，提高规范书写急诊病历的能力，增强法制观念和自我保护意识。三是建立三级培训制度。第一级培训对象为新入院医师，培训周期为每年1次，内容包括急诊病历管理制度、急诊病历书写规范及评价标准等;第二级培训对象为参加急诊工作的医师，培训周期为每季度或半年1次，内容包括急诊不同岗位病历书写规范和要求等;第三级培训对象为急诊在岗医师，培训周期为每月1次，内容包括展示优秀急诊病历、点评问题病历、针对问题进行强化培训等。第一级培训由门诊部和教育处负责，第二级、三级培训由急诊科负责。培训人员为管理科室及急诊科负责人。

4 组织评价，及时反馈

管理部门组织专家每月对急诊流水病历和临观/抢救病历进行抽查，每季度对留观病历进行抽查。急诊科每月对留观病历进行自查，检查结果在管理部门备案。承担急诊工作的所有临床科室均需参加病历评价考核。评价人员为管理人员和急诊科岗位负责人。评价人员对评价结果进行总结、分析，指出共性问题，找出突出问题。管理部门每月召开急诊例会，反馈检查结果。反馈内容包括每份病历成绩及主责医师、科室病历成绩及排名、单项否决病历、病历质量问题等。反馈对象为科主任、科室急诊工作负责人及医师本人，并限期整改。严格执行奖罚措施，奖励满分病历，处罚单项否决的流水、临观/抢救病历和80分以下的留观病历。

5 持续改进

急诊病历质量检查结果显示，医院、科室、医师3个层面均严格依法执业，基本达到急诊病历质量管理目标。但仍然存在一些质量缺陷，改进如下:

5.1 外科系统留观病历质量管理

内科系统和外科系统留观病历质量参差不齐。留观病历中，内科系统占95%以上，满分病历比例较高;外科系统相反。为此，医院加大了外科系统留观病历的检查力度，由抽查改为每份检查;并针对质量问题，加强医师培训。经过改进，外科系统留观病历平均成绩由2008年的75.4分提升至2009年的 83.1分。

5.2 急诊流水病历质量管理

近年来，医院急诊流水患者流量大、病情重，易出现医疗安全隐患。为此，医院加大了急诊流水病历的检查力度。2008年之前为按季度抽查，2009年起急诊流水病历与留观病历分开按月检查，并覆盖所有参与急诊工作临床科室的流水病历。2009年全年检查992份流水病历，平均成绩85.3分。根据存在问题，2010年，医院修改了急诊病历评价标准，增加了急诊流水病历单项否决项目，严格病历质量管理。截至2010年 9月，共计检查650份流水病历，单项否决病历比例由26.0%降至9.2%。

5.3 急诊临观/抢救病历质量管理

随着急诊流水危重患者的增多，临观/抢救患者随之增加，以内科系统重症疾病为主。对这部分患者而言，病情的及时判断和有效救治，是医院整体急救能力的具体体现。为此，医院单独制定此部分病历的书写规范和评价标准，每月组织检查。

6 讨论

病历管理是医疗工作管理的重要环节［2］。急诊病历质量管理是急诊能力建设的重要组成部分。上述措施的落实，规范了急救流程，提高了急诊医疗质量，确保了医疗质量与患者安全。结合实践，提出以下建议:

首先，急诊病历质量管理工作应持之以恒。急诊病历质量管理应建立在长期、动态管理的基础上，针对不同时期病历质量缺陷和医疗隐患特点，有的放矢、及时整改。医院应建立长期监管机制，通过组织管理、制度管理、计划管理、信息反馈等，督促每位医师严格执行规章制度，强化规范书写急诊病历的自觉性，从而提高急诊病历质量。

其次，急诊病历质量管理应与急诊能力建设紧密结合。目前，医院急诊能力建设不再局限于更新急救设备、扩大就诊面积等硬件建设，更应注重全面提升急救水平，提供及时、安全、有效的绿色通道等软件建设。“黄金 1小时”和“白金 10分钟”是临床抢救的关键时刻［3］，病历书写中的时间概念是体现诊疗过程的关键因素之一［4］。医院应建立畅通、高效的院前急救－院内急诊通道，按病情分级救治及重症优先诊治原则，落实检诊、分区管理等，建立各种急危重症接诊及救治流程，组织严重创伤、急性冠脉综合征、脑血管意外等联合抢救，畅通手术“绿色通道”，建立科室间密切协作工作机制。

最后，急诊病历质量管理应与医疗安全隐患防范相结合。医疗质量与患者安全是医院管理的核心与永恒话题［5］。急诊病历的意义不再局限于记载急诊患者病情和救治情况，而是在法律、保险和医疗质量管理等方面发挥重要作用，尤其在解决医疗纠纷、鉴定医疗事故、判定医务人员过错等方面是最具法律效力的书证［6］。众所周知，急诊工作瞬息万变，只有严格落实急诊病历质量管理，才能有效防范医疗安全隐患，从而保障医疗质量与患者安全。

［1］柯 蕾，严 光.急诊急救医疗中质量管理问题的分析与对策［J］.中国医院，2006，10(12):17 －20.

［2］刘同亭，张玉强，王乃新.加强病案质量管理的若干举措［J］.中国卫生质量管理，2000，7(5):38－39.

［3］何忠杰.白金10分钟 论现代抢救时间新观念与临床研究［J］.中国急救医学，2004，24(10):745－746.

［4］韩晨光，陈振西，乔夕瑶.应重视病历书写中的时间概念［J］.中国卫生质量管理，2009，16(6):34－36.

［5］曹荣桂.持续推进医疗质量与患者安全的改进［J］.中国医院，2010，14(1):2－6.

［6］李宝珍.增强法律意识 加强病案内涵质量监控［J］.中国卫生质量管理，2007，14(3):42－43.