◆樊 宏 胡剑超 阳 红 谭旭芬 王乃俊 杨叶生

成都军区昆明总医院质量管理科 云南 昆明 650032

围术期包括术前准备、手术及术中监护、术后处理及完成手术相关临床治疗的完整过程，其流程是否顺畅直接关系到疗效。围术期质量管理体系是对整个围手术期流程制定的标准、制度、规范，同时对这些标准、制度、规范的执行进行管控，不断发现问题并及时解决，以防止差错事故发生，最终使病人满意。它是医院质量管理体系的重要组成部分。

随着人口老龄化的加速，合并心血管疾病、高血糖症、慢性阻塞性肺病等复杂基础疾病的高龄病人随之增多，发生手术并发症甚至死亡的风险也随之增加［1－4］。以成都军区昆明总医院为例，2007年1月～2010年6月共施行中等以上手术42 584例，65岁及以上病人占13 887例(32.61%)，其中46.83%的病人有不同程度的合并症。因此，加强围术期质量管理，降低其并发症发生率和死亡率是亟待解决的问题。成都军区昆明总医院在此方面进行了积极探索，取得了显著成效。

1 实践

1.1 提高质量意识、风险意识，坚持依法管理

医院组织开展了围术期安全质量分析、典型个案分析并请专家做专题讲座、在局域网播放教学片等形式多样的宣传教育，使医务人员牢固树立质量参与意识，强化服务意识和风险意识，调动内在积极性，并积极向流程导向管理模式转变［5］。同时，加大学法、普法、遵法、守法的教育宣传力度，强化医患双方法制观念。在相关法律、法规的框架内规范医患双方的契约行为，既充分尊重病人及家属的价值观、知情权、自主权及意愿［6］，又以法律法规及技术操作常规规范围术期医疗服务过程。坚守公平、公正原则，既尊重和保护了患者的合法权益，又维护了医方的合法权益，使得医患关系更加和谐。

1.2 健全围术期质量管理标准

以国家、军队有关法律、法规、制度、规范和《医院管理评价指南》为依据，医院引入循证医学理念，分管领导、质管人员和临床专家共同参与，完善了围术期质量管理规章和标准。学习实践零缺陷、6西格玛、精益化管理等先进管理理念、模式和方法［7－8］，以持续改进质量为着力点，在术前准备、评估、报告、麻醉、术中监护及技术操作、术后监管及处理等环节，要求各级各类人员各负其责、各司其职。

1.3 狠抓基础质量

一是认真落实人员、技术准入制度和手术分级管理制度。对相关科室各级各类人员定期进行分级技术考核，未达标者不得上岗;落实疑难重大手术及新技术、新业务开展、新材料应用等报告制度。二是加强基本功训练。加强“三基”训练，进行术前评估、术前心理、机能准备、术后处理等技能培训、知识辅导及考核。三是加强对手术病人医疗护理文书质量的监督检查，认真落实三级医师检诊、查房和手术带教制度，提升围术期基础质量。

1.4 关键环节的把关

围术期运行流程包括术前准备、术中监护与手术操作、术后处置3个主要环节。

首先，把住术前准备质量关。术前准备是围术期质量管理的基础，关系到手术能否顺利进行和治疗的成败。它包含术前评估、术前心理调适、身体机能调节与储备、手术方案制定、麻醉选择、设备器材准备等。医院为此建立了信息化平台，利用信息提示和实时监控提醒、督导各级医生重视术前准备质量，规范术前准备各项技术操作，完善准备措施，确保护理人员正确执行术前医嘱、准备工作及时到位［9］。同时，还采取了以下3方面措施:(1)组成相对稳定的内、外、麻醉科专家协同的评估团队，对高龄、肥胖及合并心血管疾病、糖尿病、慢性肺功能不全、肾功能不全等严重基础疾病患者和疑难重大手术病人进行术前危险性评估，及时排查危险因素，及早干预并制定术中、术后监护处置预案。(2)落实疑难重大手术和特殊手术术前讨论制度。麻醉和主刀者需亲自与患者及家属沟通并及时记录，以防止疏漏发生。(3)完善关键流程核查制度。认真核查病人交接、术前诊断、手术部位、术式、所需资料是否备齐等，并建立《手术安全核对表》［10］，严防手术病人、手术部位及术式发生错误。

其次，把住麻醉、手术、术中监护处置质量关。强化麻醉、手术技术操作规范的执行力度，严格按预案加强中高危病人的重要脏器、系统监测保护，必要时内科专家直接进入手术室指导处置，保证麻醉和手术安全。

最后，把住术后处置康复质量关。要求外科系统各个专科制定各类手术术后治疗、护理和康复预案，严格按技术操作常规处置，并对完成质量进行实时监控和考核。加强SICU标准化、规范化建设和质量管理，对疑难重大手术或伴有严重基础疾病的患者术后重要器官和系统功能指标进行严密监测和保护，防止术后并发症发生。

1.5 建立通畅的信息质控渠道

利用医院信息技术平台，及时采集、存储相关数据，定期分析、处理，并及时反馈到各级执行部门，为发现问题、解决问题、堵塞漏洞提供依据，也为质控体系稳定、顺畅的运行提供技术支撑。

1.6 营造和谐氛围

围术期是团队合作的过程，尤其是疑难重大手术往往需要多学科密切配合、共同参与。若某一环节出了问题，可能直接影响质量。为此，为保证病人安全、顺利地完成手术治疗，各级各类人员和科室之间必须相互理解、帮助、积极协同配合，共同营造和谐氛围，以使流程运行顺畅，防止错误发生。

2 讨论

2007年12月～2009年12月，中等以上手术从10 000余例/年上升为 16 000余例/年，环比增长20%以上。其中，65岁及以上的老年病人年增长率为8.6%，40%以上的病人合并其它基础疾病，手术死亡率从0.43%下降至0.21%，术后并发症发生率由3.8%降至1.5%，围术期医疗纠纷也从23起/年降为8起/年。

2.1 围术期质量管理需全体人员共同参与

围术期流程涉及部门较多、范围较广、质控因素较多，相关学科医护人员在质控中起着关键作用。在流程各个环节运行、衔接过程中，他们不但是具体的实施者，还是监督、核对、查漏补缺的把关人;不仅是质量标准、制度的执行者和操作者，也是质量管理的参与者。围术期质量管理不仅仅是质管人员的职责，更是全体人员的共同职责。为此，只有充分调动全员积极性，提高质量参与意识，各司其职、各负其责，才能保证各项措施落实到位，才能确保管理流程顺畅运行。

2.2 质量管理要持续改进

质量管理重在不断发现问题、解决问题，积极查找漏洞、堵塞漏洞，其核心是“持续改进”［5］，而不是仅满足于检查考评，更不能时松时紧。只有把管理工作的重心放在不断查找缺陷、问题的成因上，才能持续改进质量，从而推进质量建设，筑起安全防线。

2.3 质量管理要“以病人为中心”

ISO9000质量管理标准提出的“受益者推动”概念，延伸到医疗服务业就是“以病人为中心”。手术服务质量水平的高低不仅要由专业的考评机构来评价，更要以病人满意度和社会公信力来评价。因此，质量管理必须以病人需求为出发点和落脚点，以满足人们日益增长的健康需求为最高标准，完善质量管理体系，保证优质服务，保障医患关系和谐，取得良好社会信誉。

［1］吴国豪.重视合并心血管疾病的普通外科病人围术期处理［J］.中国实用外科杂志，2008，28(2):81 －83.

［2］Grant PJ，Wesorick DH.Perioperative medicine for the hospitalzed patient［J］.Med Clin North Am，2008，92(2):325 －348.

［3］Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for cardiovascular evaluation for noncadiac sugery executive summary.A report of the American college of cardiology/Americen heart association task force on practice guideline［J］.Circulation，2002，105(10):1257－1267.

［4］Wright DE，Hunt DP.Perioperative surveillance for adverse myocardial events［J］.South Med J，2008，101(1):52 －58.

［5］高万良.质量文化建设与医疗质量管理［J］.中华医院管理杂志，2009，25(1):38－42.

［6］谭莱茵，陈 奇.知情同意类型及法律属性探讨［J］.中华医院管理杂志，2008，24(12):830－832.

［7］刘 伟.现代化质量管理思想和体系［M］.北京:中国言实出版社，2005.167－169.

［8］杨 钢.零缺陷大道［M］.北京:北京大学出版社，2006.102 －105.

［9］樊 宏，胡剑超，阳 红，等.术前准备质量控制研究与实践［J］.中国卫生质量管理，2009，16(5):27 －29.

［10］王 怡，段文利，黄宇光，等.推行《手术安全核对表》 确保手术安全［J］.中国卫生质量管理，2010，17(2):4 －6.