李守波 王秀芹 高春民

（山东省潍坊滨海经济开发区人民医院，山东 潍坊 262737）

食管癌术后并发吻合口-胸主动脉瘘是一种少见而凶险的并发症，积极研究预防和治疗措施十分必要。本文报道潍坊滨海经济开发区人民医院首例出现该并发症病例的诊治体会，并结合国内外文献进行分析。对该并发症的临床特征、诊断方法、外科治疗及预防措施等进行讨论。

1 临床资料

患者男性，56岁。因进行性吞咽困难1个月余入院。2001年曾有原发性高血压病史，入院诊断为胸下段食管癌。

于2009年7月9日全麻下行食管癌根治术。术中见肿瘤位于食管下段，长约3cm，宽约2cm，厚约1.5cm，浸透到食管肌层。切除肿瘤后于主动脉弓下以25mm强生吻合器作食管-胃端侧吻合。术中规范清扫气管隆突下及胃左动脉旁等各组淋巴结。术后病理报告示：食管肿块型高分化鳞癌，累及肌层。术后恢复顺利，能顺利进食流质，无不适。7月28日食管吞钡检查示术后见左侧胸腔胃，吻合口显示尚好。7月28日晚患者解柏油样便6次，7月29日凌晨呕吐暗红色血性液1次，量约100mL，患者血压、脉搏平稳，双肺呼吸音清，肠鸣音无亢进。考虑上消化道出血，予禁食，止血药物、抑酸药物静滴，急查血常规正常，密切关注病情变化。7月29日晚9时突然呕吐大量鲜红色血性液约800mL，血压降低、脉搏增快，急插胃管接负压引流瓶引出暗红色液约500mL，并予止血药物静滴，输血等对症处理，晚11时呕吐症状加重，不断呕出鲜红色血液及血块。急诊行剖胸探查术，术中见胸胃扩张明显，张力高，打开胃腔后有大量血渗出，清理血块后见吻合口水平有一血柱喷出，出血迅猛，先指压止血，仔细分离胃与胸主脉之粘连，充分暴露胸主动脉，见主动脉弓下2cm胸主动脉左前侧壁有一约0.5cm破裂口，位于吻合口水平，周围可见吻合钉。用3-0 prolerg号线缝扎3针后止血。将胃及食管残端彻底游离，将食管游离至弓上，用25号吻合器行弓上胃食管端侧吻合。胃原吻合口缝合加包埋。术中大量输血，输红细胞悬液48U.术毕血压回升，送ICU监护。术后予抗炎、营养支持及各种对症处理。8月2日患者再次呕大量鲜血，考虑胸主动脉再次破裂出血。全麻下再次行胸主动脉破裂修补手术。术中见在原破裂口上方0.5cm处又一约0.8cm新破口。予3-0 prolerg号线+巴德补片线扎一针后破口缩小，用Peter氏钳阻断主动脉弓，约5分钟，用15号双腔尿管带导丝从破裂口插入，注入生理盐水5mL扩张水囊后压迫止血。再予3-0 prolerg号线+两块修补好的约0.3cm×0.8cm巴德补片围绕破口作荷包缝合，结扎后止血。并予生物蛋白胶喷涂修补好破口表面。修补好后血压回升。术中输红细胞悬液20U。术毕送ICU监护，并予呼吸机辅助呼吸、抗炎、营养支持及各种对症处理。 8月20日拔出气管插管，8月24日返回普通病房。8月27日下午2时30分患者再次呕鲜血约50mL，胃管引出约150mL鲜血，予止血、输血等对症处理。8月28日下午2时患者呕血不止，口腔、鼻腔、胃管均有鲜血溢出，并有便血。逐渐昏迷，呼吸减慢至停止，经抢救无效，死亡。

2 讨 论

食管癌切除术后吻合口-胸主动脉瘘发生率较低，但后果恶劣，很少有抢救成功者，常因致命性上消化道大出血而死亡。在发生率上Roux报道为2.4%，黄国俊报道0.5%，邵令方报道为 0.1%[1]。 国外文献亦仅见个别抢救生存者[2]。

2.1 致病因素

①吻合口瘘、脓胸，致与之相邻的主动脉被感染和受消化液直接侵蚀。所以，术后发生吻合口瘘者，尤应警惕。②吻合口处吻合钉与高压搏动的主动脉长时间地接期摩擦、压迫，使管壁受损而与吻合口穿通[1]。③吻合口处食管或胃壁发生溃疡穿孔，侵蚀主动脉致破裂[3]。但发生溃疡机制不明。④术中损伤主动脉，包括分离时损伤、术中缝合时损伤等[3]。⑤放射线损伤。有文献报道，大剂量放疗可造成主动脉壁损伤[4]；卫功铨等[5]指出放射治疗和主动脉穿孔的因果关系不能完全否定。本例患者发病的原因可能为①或②。

2.2 临床表现

有文献报道，手术至出血时间为9d~7个月，因为主动脉壁的摩擦及侵蚀受损需要一个过程。在致命性大出血前，多数患者有警示性少量出血。时间最短为呕血后立即死亡，最长为5d。大多数为呕血后5h内死亡[6]。本例患者第3次呕血后28h死亡。有的患者出现胸闷、胸痛、气短，并有持续性高热。

2.3 诊断

吻合口-胸主动脉瘘的诊断难度较大，临床对高度怀疑者应立即行剖胸探查术，以明确诊断。动脉造影、胸部CT增强扫描等检查虽可能明确诊断，但多因病情危急无法进行。因此对于食管癌切除术后出现吻合口瘘或不明原因发热，并有警示性出血者，应高度怀疑此并发症。

2.5 治疗与预防

此并发症可引起致命性大出血。保守治疗均不能挽救患者生命。有学者提倡力争二次进胸探查或在低温体外循环条件下，对瘘口小的直接缝合修补，无法修补的行主动脉瘘切除人工血管移植。但手术风险大，病死率高。文献报道罕有救治存活。本例患者食管癌根治术术后两次大出血均手术修补瘘口成功（两次瘘口部位不同），第一次直接缝合瘘口，第二次阻断胸主动脉血流补片修补，但患者出现第三次大出血死亡。本例患者第一次大出血后吻合部位由食管胃主动脉弓下吻合改为弓上吻合，但患者修补术后反复出现大出血，是否改为颈部吻合会可能避免尚有待进一步证实。

尽管二次开胸能挽救一些患者生命，但成功率甚低 ，所以对此并发症采取措施预防其发生至关重要，针对发病原因可试行下列预防措施：①食管癌切除后，尽量在主动脉弓上方作吻合，不作弓前或紧靠弓下缘的吻合。术中亦可选用大网膜使之与主动脉隔开或将吻合口固定两针在上纵隔胸膜，避免二者直接接触。②加强无菌操作，提高吻合技术，减少吻合口瘘及脓胸的发生，一旦发生应积极有效地治疗吻合口瘘。③避免对主动脉壁的损伤，对主动脉壁有损伤的要采取相应的补救措施。④尽量避免吻合口区质硬支撑物长期滞留，发生吻合口狭窄时选用软质扩张器械。吻合口瘘合并慢性脓胸时食管支架的使用要慎重。⑤加强术后随访，积极处理反流性食管炎、溃疡病，尤应避免长期服用消炎镇痛药物，必需使用者宜选择保护胃黏膜药物，并行定期上消化道检查，以便及早发现处理胸腔胃溃疡。

[1] 邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社,2002：688-689.

[2] Cronen P,Snow N,Nightingale N,et a1.Aortoesophageal fistula secondary to reflux esophagitis[J].Ann Thorac Surg,1982,33(7)：78-80.

[3] 周海鹏,范大梅.瘘外科学[M] .南京：南京大学出版社,1992：42-43.

[4] 王其彰.食管外科[M].北京：人民卫生出版社,2005：702-703.

[5] 卫功铨.食管外科手术技巧[M] .合肥：中国科学技术大学出版社,2000：270-271.

[6] 李辉.现代食管外科学[M].北京：人民军医出版社,2004：457-458.