曾祥英

（四川省达县人民医院外科，四川 达州 635000）

循证护理是循证医学在护理学领域的重要就应用，是护理研究和 护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学。是一种科学、有效地提高护理实践的方法[1]。神经外科患者因神经受损、昏迷至呼吸困难、舌根后坠、咳嗽反射减弱或消失、排痰困难，危重患者抢救时行气管切开可及早开放气道，以保持呼吸道通畅，运用循证护理，对气管切开患者，实施有效的护理措施，可以最大限度的预防各种并发症的发生，促进患者康复。

1 临时资料

选择2009至2010年行气管切开术的患者共55例，其中男38例，女17例，脑出血27例，重型脑伤23例，头胸腹联合伤5例，均由于昏迷呼吸困难，舌根后坠、痰多不易吸出，氧饱和度低于90%行气管切开术。

2 循证方法

2.1 确定问题

气管切开术后患者气道直接与外界相通，使呼吸道黏膜干燥、分泌物潴留，病原微生物容易进入呼吸道，再加上患病使机体抵抗力下降，易诱发各种并发症，所以最重要的护理措施是减少并发症，确定需要循证的护理问题：适时吸痰、气囊管理、气道湿化、并发症的预防、心理护理。

2.2 寻找循证支持

根据患者的情况，通过查询相关文献数据库系统寻找气管切开术后护理方面的文献，对资料的实用性进行分析，并将所获得的证据和需要实施的护理专业技能、临床经验及患者的需求相结合，制订并实施护理计划。

3 循证护理的应用

3.1 适时吸痰

循证：长期频繁吸痰易导致呼吸道溃疡、出血和黏膜损伤[2]。护理措施：当患者出现呼吸困难、咽喉部痰鸣音明显、双肺呼吸音减弱、呛咳，气管套管口出现分泌物，血氧饱和度下降等情况下进行吸痰。在吸痰的过程中易出现低氧血症，因此在吸痰前后应充分给氧。选择合适的吸痰管，掌握好负压和吸痰时机适时吸痰是保持气道通畅和保护气道黏膜的关键。

3.2 气囊管理

循证：气囊充气后使气管和套管间不漏气，从而阻止口腔分泌物及胃内容物反流误入气道。护理措施：临时资料证明，有效的气囊放气有利于痰液的排出。放气前应先吸净口腔内的分泌物，并滴3～5mL生理盐水或相应的药液在气管套管内以稀释痰液。患者取仰卧位，吸痰-放气-吸痰，或二人操作，边吸痰边放气，再充气。气囊护理常规规定每4～6h放气一次，每次3～5min，以避免长时间压迫内壁，引起黏膜缺血坏死。

3.3 气道湿化

循证：气管切开术后空气直接进入下呼吸道，失去了上呼吸道的加温、湿化和屏障等保护作用，使滞留在呼吸道的分泌物渐渐浓缩、干燥、阻塞管腔影响正常呼吸功能[3]。护理措施：根据痰培养及药敏试验，用生理盐水加入相应药液进行雾化吸入，每天2～3次。雾化可将药液变成气雾，随呼吸被吸到终末支气管。或持续湿化气道：将配好的药液同输液一样，挂在输液架上，除去头皮针的针头，插入气管套管内，用调节器控制滴速，或用微量泵持续泵入，使气道处于湿化状态，痰液被稀释，患者多能自行咳出，并减少吸痰次数。套管口覆盖双层无菌湿纱块，以湿化吸入的空气。

3.4 并发症的预防

3.4.1 切口感染

循证：气管切开术中止血不彻底，导致伤口渗血，气管套管口入泌物多未及时吸净，污染切口。护理措施：保持切口局部皮肤敷料清洁干燥，每日常规用75%酒精消毒切口，更换无菌开口敷料，一旦敷料被污染应及时更换，并及时吸净管口分泌物，套管系带也应经常更换，并酌情使用止血剂、抗生素。

3.4.2 肺部感染

循证：气管切开后，气道与外界直接相通，病原微生物进入呼吸道，或鼻饲时体位不当，导致胃内容物返流误入肺，导致肺部感染。护理措施：严格限制探视及陪护制度，控制室内人员流动，应保持室内空气清新，定时打开门窗进行通风、消毒，并保持室内温度22～24℃，湿度60%～70%，鼻饲时应抬高床头15°～30°，鼻饲后应保持该体位30～60min，并使用抗生素。

3.4.3 食管气管瘘

循证：切开气管软骨时切入过深，穿入气管后壁、损伤食管前壁、感染形成瘘口是致食管气管瘘的常见原因，此外，不当的气管套管可造成气管前壁压迫，长时间压迫导致黏膜缺血坏死、溃疡可致瘘的形成。护理措施：本组病例中发生1例，进食时有食物从套管内呛出，应及时检查原因，如发生食管气管瘘，早期应禁食，应改为静脉高营养，后期可改为鼻饲。轻者用碘仿纱条填塞，可自愈，若瘘口较大，则需手术修补[4]。

3.4.4 气管套管脱出

循证：气管切开后因颈部组织肿胀消退，固定气管套管系带松弛，患者剧烈咳嗽致套管脱出，神经外科患者因意识障碍，易抓脱套管。护理措施：经常检查固定套管系带的松紧，患者烦躁不安时，可适当约束双手，以防抓脱套管。如一旦抓脱套管，立即用气管撑开钳撑开切口，插入导管。

3.5 心理护理

循证：气管切开给患者带来巨大的痛苦和心理创伤，套管插入直接影响到患者的饮食和患者与家属、医护人员的交流，给患者带来很大的心理压力，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应[5]。护理措施：本组病例中有30例，经过治疗后意识逐渐清醒。患者在气管切开后一般不能通过语言交流，但可以采取其他方式进行沟通，如书写或眼神等。良好的沟通，是解决患者心理问题的最佳护理方法，在护理过程中进行有效的沟通，可以减轻患者的心理压力，同时让患者及家属了解疾病的发展过程，使患者和家属主动积极配合。

4 讨 论

气管切开是神经外科患者保持呼吸道通畅的有效措施。神经外科患者病情风凶险、病死率、致残率较高。循证护理应用在神经外科气管切开术后护理实践中，强化了护士学习的自觉性，在查阅大量相关专业资料后寻求与问题相关的研究文献为依据，根据这些依据的有效性、可靠性、临时应用性、广泛性，以患者实际相结合的护理措施，应用于临床，及时准确地解决护理过程中的问题，提高神经外科患者的治愈率。

[1]周玉琴.我国循证护理实施的现状分析与对策探讨[J].西北医学教育,2006,14(4)：422-425.

[2]龚进红,章琴,徐长玉.气管损伤气管切开术后呼吸道溃疡出血护理16例[J].中国实用护理杂志,2004,20(4)：1415.

[3]王秀燕.应用护理程序对气管损伤气管切开术后病人有效吸痰护理[J].中华现代护理杂志,2007,4(2)：1864 1865.

[4]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社,1998 480-483.

[5]杨小燕,徐珊.气管切开护理技术进展[J].国外医学护理分册,2004,23(8)：339-340.