李瑞机 严达尊 田一娟

（陈星海医院检验科，广东 中山 528415）

近年来由于自动化血液分析仪的普及，血液分析仪为临床提供了多参数，有价值的诊断依据，促进了血液实验诊断水平的提高。随着自动化血液分析仪在实验室的普遍使用，仪器的质量控制日益受到重视。2005年卫生部临床检验中心制定了血液分析仪细胞形态学复检规则。在近期对此规则的讨论中，大家觉得规则太多，如都按照规则执行，实在工作量太大，希望在保证质量的前提下适当减低复检率，以提高工作效率。

1 分析仪与形态学的关系

文献评价原始细胞仪器结果与镜检结果的Kappa值只有0.39[1]，二者一致性弱，如对单纯原始细胞提过而不伴其他异常的病例进行考察，一致性会进一步下降。当提示可靠时还应对敏感性进行评价。文献中血涂片阳性标准为原始细胞≥1个、早/中幼阶段细胞≥1个、不典型的淋巴细胞＞5个等[2]。为了保证血液分析结果准确，要求每个血液都实施镜检，但目前化验人员少，工作量大，要使用规范的镜检发出报告时困难的，只有通过细胞分析仪的检测进行过筛，对异常结果进行规范化镜检，综合两种检测方法的优点，才能为临床提供快速、准确的分析结果。

筛选需要一定的标准，当仪器的结果达到制定的标准时，可视为仪器所得白细胞分类结果能客观反映血象状况无需镜检，反之，须进一步涂片镜检。制定筛选标准内遵循下列原则。

第一，根据仪器对细胞形态识别能力，决定筛选标准的宽严程度，识别能力越差，标准越严。

第二，筛选范围应涵盖多有人工镜检范围。第三，在保证质量基础上，尽量使复检率低。第四，假阴性率是关键参数，最有诊断意义的参数不能出现假阴性率。第五，白血病患者不能漏检。第六，临床医生提出阅片者，必须镜检。第七，不同仪器筛选标准不同。

2 血细胞形态学基本概念

血细胞形态学作为临床血液病基础诊断。

2.1 观察血细胞形态和数量及其比例的变化来研究造血器官的结构和功能是血液学的重要组成部分，是诊断造血系统疾病最基本、最简便实用的检查方法，被临床普遍应用。

2.2 正常人的血液及造血器官中，各种血细胞的数量有一定的正常范围，不同血细胞及细胞发育的不同阶段有一定形态结构特点。

2.3 在造血系统疾病中，如果造血功能发生紊乱，就会从血细胞形态学的量变和质变中反映出来。

2.4 血细胞形态学检查应包括外周血和骨髓两部分组成，必须平行进行检查。因为，外周血的血细胞改变往往反映骨髓病变的信息，从而有利于诊断。

3 血细胞涂片自身的特点

3.1 涂片不易均匀：由于血液是混悬液，其中白细胞、有核细胞、RBC、血小板的形态大小、比重及生物活性和血浆成分等的不同和制片技术差异、质量分布不均匀性差异颇大。

3.2 细胞分布和检查的非随机性

①细胞分类标准与观念不一。②采样和计数100～200个白细胞的局限性。③细胞分布的生理变动。

3.3 与疾病的相关性。

4 细胞形态检查的缺点

第一，技术细胞数量少，固有误差大。检验人员形态学水平参差不齐，难以统一。第二，操作步骤繁琐，难以标准化。第三，费工费时，难以在短期时间完成大量标本检测。

5 血涂片细胞形态学检测的意义

5.1 血涂片检查是确认白血病最重要的手段之一

有些白血病早期的患者都是用过血常规检查被发现的，在疾病的早期多数是血细胞数量和质量的变化。有的白血病是在体检中发现的，例如慢性淋巴细胞白血病，临床表现为周围淋巴结肿大，血常规检查白细胞偏高，涂片检查为清一色成熟的淋巴细胞。

5.2 为贫血的诊断提供依据

贫血的原因很多，细胞的形态往往不一样的。如缺铁性贫血，地中海贫血，铁粒幼细胞贫血都是血红蛋白合成障碍引起的贫血。也有不同的地方，缺铁性贫血时小细胞低色素性贫血，细胞大小不等非常明显，RDW明显异常。地中海贫血，血红蛋白合成障碍，细胞大小均一，中心染色过浅，RDW基本正常。

5.3 了解疾病感染的程度

一般来说，感染了白细胞数量增多。但是有时候感染严重，白细胞反而降低，所以光看数量反映不出感染的程度，而细胞形态就可以，感染越严重，细胞病理变化就越大，细胞经历核凝-核溶-核分裂-消亡的过程，此时细胞数量少了，感染越发严重。

5.3 提示血小板疾病

血小板的质量和数量决定机体出血、凝血功能。有些疾病，血小板的功能和他的形态是相关的，例如血小板无力症的患者因基因缺陷使血小板膜GPⅡbⅢa复合物合成、减少、缺乏、质量异常，导致血小板聚集、黏附功能障碍、血块收缩不良。血细胞分析仪只能分析出血小板数量，聚集功能只能通过涂片检测。

6 形态学检测的体会

6.1 骨髓片分析是为临床诊断服务的，因此需与临床提供的申请单连接起来。在血液系统疾病诊断中尤要注意淋巴结、肝、脾大小。如：在遇到血三系减少、骨髓增生低下的患者是，能考虑的疾病很多，但若临床提供患者脾脏明显增大，则诊断再生障碍性贫血要小心。

6.2 分析骨髓片时，大局观是重要的。即先在低倍镜下综观片的特点，了解增生情况、观察异常细胞、了解巨核细胞等。

6.3 骨髓片分析不能无头绪。应该自细胞外—细胞膜—细胞浆—细胞核或相反的过程一一进行分析，尤要注意染色情况、细胞膜、颗粒分布、染色质、核仁。

细胞形态学检查是多学科联合、技要求较高的技术。检验人员不但要掌握细胞形态学知识，还应具有全面的临床和血液学知识以及综合分析能力。因为细胞学诊断具有很大的困难性和主观性，有时患者症状并不典型，会以各种临床表现就诊于不同的科室。血细胞分析仪不能完全代替显微镜涂片检查，制定血细胞显微镜复检标准非常必要，保证血细胞检查的准确性，为临床诊断、治疗提供有价值的信息。

[1]陈小剑,王晓欧,李绵绵,等.XE-2100血细胞分析仪涂片复检标准制定及评价[J].中华检验医学杂志,2007,30(4)：384-387.

[2]Barnes PW,McFadden SL,Machin SL,et al.The internatiaonal consen-sus group for hematology review：suggested criteria for action following automated CBC and WBC Differential analysis[J].Lab Hematol,2005,11(2)：83-90.