刘淑惠

（临沧市永德县妇幼保健院，云南 临沧 677600）

产后出血是产科最严重的并发症之一，是造成我国孕产妇死亡的首要原因，尤其在农村更为突出。为降低产后出血的发生率及降低孕产妇病死率就要做好产后出血的预防监测和急救处理。

产后出血是胎儿娩出24h内阴道流血量超过500mL称为产后出血[1]，包括早期产后出血（24h内）和晚期产后出血（24h后）以产后1～2周发病最常见、产妇一旦发生产后出血，预后较差，甚至影响乳汁分泌而不能正常纯母乳喂养，如果休克较重持续时间较长者，即使获救仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退等后遗症[2]。所以做好孕期保健、筛查高危及救治措施得力是预防产后出血而降低孕产妇病死率具有重要的意义。

1 产后出血的主要因素

产后出血主要有子宫收缩乏力、胎盘因素（包括人工剥离胎盘后剥离面反复出血、胎盘粘连或植入），裂伤（剖宫产子宫裂伤、宫颈裂伤、软产道撕裂伤），凝血功能障碍等。

1.1 子宫收缩乏力是产后出血最常见的主要原因。导致子宫收缩乏力常有下列因素，①全身因素：产妇精神过多紧张，对分娩恐惧、忧虑、怕痛、怕胎儿畸形、怕发生难产及意外、担心自身和胎儿的安危，以致进食少、休息不好而导致子宫收缩乏力引起产后出血。②产科因素，产程延长使体力消耗过多，致使能量不足，均能影响子宫肌纤维的收缩，宫口扩张缓慢，胎先露下降受阻可使潜伏期延长，活跃期阻滞、产程延长造成心理性难产而导致子宫收缩乏力性出血。③前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病，宫腔感染等可导致子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。④多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多致子宫过度膨张，子宫肌变薄、肌纤维收缩力下降，易发生宫缩乏力。⑤过多使用镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂。⑥产妇活动过晚导致尿潴留和宫腔积血。

1.2 胎盘因素

胎盘残留，胎盘多在胎儿娩出15min内娩出，若30min后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血，常见原因有：①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿而未及时排出宫腔引起出血；③胎盘剥离不全使部位血窦开放而出血；④胎盘粘连及植入肌层、胎盘剥离时出血；⑤胎盘附着于子宫前壁时，剖宫产切口也容易损伤胎盘而出血；⑥胎盘、胎膜部分残留影响子宫收缩而出血。

1.3 软产道损伤常见有：①阴道手术肋产（如产钳助产、臀位牵引术）巨大儿分娩头位肩难产、急产、软产道组织弹性差等。②接生者手法不当、产妇配合不好、用力过猛，导致软产道裂伤。③子宫损伤、疤痕子宫的手术，如头盆不称试产，产程过长使子宫下段受胎头压迫、组织缺血、水肿选择横切口手术时容易使切口两侧撕裂损伤子宫血管。④宫颈撕裂、胎儿过大、急产、产妇用力过早导致宫颈撕裂未及时检查，发现导致产后出血。

1.4 凝血功能障碍如糖尿病，妊娠期高血压疾病及肝功能损害等引起的凝血功能障碍未及时有效控制也是引起产后出血的重要原因。

2 产后出血救治措施

止血补充血容量确保重要脏器血液灌注，防止并发症是处理产后出血的基本原则。刺激和加强子宫收缩是治疗宫缩乏力性产后出血的关键，诊断和治疗同时进行，边诊断边治疗，止血和补血并举标本兼治，做到争分夺秒，把握住抢救时机。

2.1 紧急止血措施：①按摩子宫，剖宫产时子宫收缩乏力，宫壁肌内注射缩宫素10～20U，同时直接按摩子宫。如顺产后发生子宫收缩乏力，在产妇耻骨联合上按压下腹部将子宫提起，另一手置于宫底部，拇指在于子宫前壁，其余四指在后壁有节奏地进行按摩，注意将宫腔积血和血块挤压排血。②双手压迫子宫止血法：一手握拳置于阴道前穹隆部，向前上方顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁以达到压迫止血目的。③注射宫缩剂，加强子宫收缩力这是治疗宫缩乏力性产后出血最确实可靠的措施，第一次子宫肌层注射10～20U缩宫素、数分钟后如效果不佳可再次肌内注射10～20U，用了40U如果效果不佳改用前列腺素。④宫腔纱布填塞是一种比较古老的止血方法，填塞从宫底开始，按顺序填满宫腔24h后取出，取前注射宫缩剂。此法要特别注意无菌操作同时用抗生素预防感染，如无效果者要立即行子宫切除术，总之，要争分夺秒挽救生命。

2.2 补充血溶量及时输液、输血、补充血溶量改善微循环，保证重要脏器的供血，是治疗产后出血的另一条重要原则。如果出血量不超过500mL无休克表现可不输血，出血量＞500mL而有休克症状者应输血，每输400～600mL应给葡萄糖酸钙10mL，以保持血钙平衡，防止枸橼酸中毒，总之输血量以等量为原则,失多少补多少，出血量多，休克严重者要大量快速输血，必要时加压输血。

2.3 除止血及补充血容量之外，重症患者要注意保暧，给氧纠正酸中毒，保护重要脏器心脏、肾肺功能，高度警惕DIC及脏器功能衰竭。

3 产后出血的预防

产后出血首先要重视预防，积极预防可减少产后出血的发生率，避免孕产妇的病死率，预防必须从妊娠期开始，重点作好以下几点：①孕妇要合理营养，合理安排劳动和休息，保持身心健康；②加强孕期保健，定期产前检查，加强对高危孕妇的识别和筛选。如有产后出血史、多胎多产史、羊水过多等可能引起产后出血的高危孕妇应提前住院；③注意产妇精神心理因素，解除恐惧、焦虑情绪，保证正常饮食和休息，防止产程延长、滞产、难产情况发生。④科学接生，胎头胎肩娩出要缓慢；⑤第三产程是预防产后出血的关键时刻。胎盘未剥落离前不可过早牵拉脐带及过早过多地按摩脐压子宫，胎盘娩出后注意检查胎盘、胎膜是否完整，是否有宫颈裂伤或软产道裂伤。⑥对可能发生产后出血的高危孕产妇、分娩时保持静脉通道，充分做好输血和急救准备，这是抢救产后出血成功的基本保证。⑦胎儿娩出后立即肌内注射或静脉滴注缩宫素10u预防产后出血。

总之，对有可能发生产后出血高危因素与产妇、产科医务人员要高度警惕及积极预防，严格观察宫缩情况，阴道流血情况，急早发现，急早处理。

[1]吕荣君,腾利,刘佳.产后出血相关因素分析及救治措施探讨[J].中国保健,2008,15(16)：657.

[2]杨梦庚.子宫收缩乏力性产后出血的防治[J].中国实用妇产科杂志,1993,4(9)：197-199.