蒋兆凤

（苏州大学附属第二医院，江苏 苏州215004）

舌癌是口腔额面部常见的恶性肿瘤之一，多数为鳞状细胞癌，恶性程度高，生长快，浸润性强，破坏性大，同时易发生早期淋巴结转移，且转移率高[1]。此类疾病以手术治疗为主，舌癌原发病灶切除加同侧颈淋巴结清扫术，根据舌体缺损采用前臂游离皮瓣修复术是目前比较有效的治疗方法。此类手术后可致患者语言障碍、咀嚼和吞咽困难，影响生活质量，常给患者带来巨大精神创伤，通过围手术期精心细致的护理，尽早语言康复训练，以提高患者生活质量。苏州大学附属第二医院于2010年10月收治1例左舌鳞癌手术患者，现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者男性，50岁，因“发现左舌根部溃疡，疼痛2个月”于2010年10月收治入院。患者2个月前发现左舌根部溃疡，疼痛，自服消炎药，涂擦溃疡糊剂后无明显好转，8d前在外院经活检诊断为左舌鳞癌来院。入院查体：34可摘局部义齿修复7年，自发病以来精神，饮食，睡眠好，无体重减轻，大小便正常。无既往史，无过敏史，无外伤手术史，烟酒30余年。专科检查：舌体居中，活动自如，伸舌不偏，左侧舌根舌缘可见一3cm×2cm×1cm大小肿块，中央溃疡，基底硬。左颌下触及淋巴结2枚，约2cm×1cm×1cm，质硬，活动，无压痛。颈部CT示：①左侧舌根部结节灶；②左侧颌下淋巴结增大。入院后择期在全麻下行左舌癌切除术+左颈淋巴清扫术+前臂皮瓣游离移植术+腹部皮片移植术+气管切开术，手术过程顺利，术中快速病理：左舌根部送检内、外、前、后各点为腺体、胶原及鳞状上皮，未见肿瘤组织。术中放置负压引流管两根（颏下、颌下），术后保持呼吸道通畅，观察术区是否渗血，保持负压引流通畅，观察皮瓣颜色，做好气管切开护理，抗炎止血消肿治疗，同时予以心电监护和吸氧。术后第4天拔除负压引流管，停心电监护，停氧气吸入。术后病理：（左舌）高分化鳞状上皮癌侵及肌层，周边涎腺，切缘及送检颌下腺均未见癌累及，送检淋巴结（1/9）见癌转移。术后第7天拔除气管套管，拔除鼻饲管，进流质饮食。术后第9天，舌部修复皮瓣口底部生长好，颜色正常，舌体部血运好，呈紫色，口外颈部缝合切口愈合良好，无感染，缝线拆除，腹部供皮区愈合良好，无感染，左上肢皮片颜色红润，愈合良好，无感染，次日出院。出院后1周电话回访，3个月随访，均达到预期效果，患者自我感觉良好。

2 护 理

2.1 术前护理

①心理护理：舌癌为恶性肿瘤，术后将影响正常生活，患者一方面担心手术过程及预后，一方面对疾病知识缺乏，使其产生焦虑，恐惧，悲观情绪，床位护士主动关心患者，与之加强交流，耐心讲解疾病相关知识，手术目的及方法，术前术后注意事项以及术后功能恢复情况，建立良好的护患关系，并鼓励家属给予适当心理支持，使其消除紧张不安情绪，积极配合手术治疗。②术前检查：完善各项术前常规检查，血常规，尿常规，出凝血时间，肝肾功能，输血前检查，胸片，心电图，颈部CT。③供皮区准备：供皮区皮肤正常，无外伤手术史，无感染及疤痕，术前3d清洁供区皮肤，术前1d洗澡，修剪指甲，更换清洁衣裤，剃供皮区汗毛并清洁，75%乙醇消毒后无菌巾包扎。④口腔护理：术前3d清洁口腔，餐前餐后呋喃西林液或生理盐水漱口，术前1d全口牙洁治。⑤一般准备：术前训练床上大小便，深呼吸训练，有效咳嗽，头部制动，术前晚保证充足睡眠，保持环境安全舒适，术前禁食12h，禁饮4h。

2.2 术后护理

①体位：术后去枕平卧位，颈部两侧用沙袋固定，头部制动3d，翻身时避免头部转动，术后第1天抬高床头15°~20°半卧位，以减轻面部及颈部肿胀，供皮区肢体抬高15°~20°，以利于静脉淋巴回流，减轻肢体肿胀。②保持呼吸道通畅：因患者行气管切开，痰液较多且稠，予以气道湿化，持续雾化吸入，备电动吸引器及吸痰盘，鼓励有效咳嗽，自行排痰，以减轻气道机械刺激，必要时吸痰清除气道分泌物。③颈部负压引流管的护理：注意保持引流管通畅，防止引流管折叠，堵塞，脱出，妥善固定，维持有效负压，注意观察引流液颜色，性质，量，每日引流液应少于300mL，量过多应考虑是否存在创面血管出血，应及时处理。引流液逐日减少，24h引流液少于30mL可考虑拔管。患者术后第1天，负压引流在位，通畅，12h引流量120mL，血性液，术后第2天24h引流量60mL，术后第3天24h引流量45mL，术后第4天24h引流量10mL，拔除负压引流管，拔管前先行解除负压，避免引起继发出血。④移植皮瓣的观察及护理：皮瓣成活的关键是良好的血液供给，术后48h内应严密观察皮瓣颜色，湿度，弹性及毛细血管充盈情况并详细记录。皮瓣供血不足时颜色苍白，皮瓣静脉回流受阻时颜色呈暗紫色。注意观察患者血压及尿量，发现异常及时纠正。患者术后48h，每半小时观察皮瓣一次，并予记录，术后第2天始每1~2h观察皮瓣一次，连续观察1周，口内皮瓣颜色正常，无发紫肿胀，术后血压平稳，未发生皮瓣坏死。⑤气管切开护理：及时更换气管套管周围敷料，消毒周围皮肤，注意气管套管系带松紧，防止套管脱出，严格无菌操作，防止感染并保持呼吸道通畅。患者术后第2天抽除气管套管气囊适量气体以减轻气管壁受压，术后第3天更换金属套管，术后第6天堵管，次日拔管，呼吸平稳，无呼吸困难发生。⑥饮食护理：术后第1天开始鼻饲流质，予高热量，高蛋白，高维生素，低脂流质饮食，每2h一次，每次200mL，每日6~8次，术后第7天舌体创面愈合，拔除鼻饲管，拔管前先试行经口进流质，无呛咳及吞咽困难发生再行拔管，拔管后经口进流质，半流质逐渐至软食，普食，拔管后进食正常，无呛咳及吞咽困难发生。⑦口腔护理：鼻饲期间每日用生理盐水棉球做口腔护理3次，舌部伤口有血痂时用3%过氧化氢棉球轻轻擦拭，再用生理盐水冲洗，注意动作轻柔，避免棉球遗留于口腔内，经口进食后根据口腔pH值用0.02%呋喃西林液含漱，每日4~6次，进食后加漱一次，保持口腔清洁，未发生伤口感染。⑧气管套管堵管后语音康复训练：a.伸舌-缩舌练习：由慢到快，反复进行，以训练舌的灵活性；b.顶舌练习：舌尖交替顶上下前牙内侧，增加舌尖的感觉和力度；c.弹舌练习：用舌尖顶弹硬腭前部，发出“得得”声音，反复练习，以增加舌尖肌肉强度；d.舌体在口腔内上下左右运动或旋转，以增加舌体的灵活度[2]。患者气管套管堵管后在床位护士的指导督促下每天坚持练习3~4次，效果显著。⑨出院指导：患者术后第9天拆线，次日出院，告知出院后注意口腔卫生，进食后漱口，加强舌功能锻炼，注意饮食调理，忌刺激性食物，注意休息，进行适当体力劳动和锻炼活动，增强体质。坚持后期治疗，定期复查，预防复发及淋巴结转移。

3 讨 论

舌癌手术在口腔颌面外科中属于大型手术，难度高，创伤大，并发症多，做好围手术期的护理工作对于患者的痊愈十分重要。术前要做好心理护理，使患者消除紧张焦虑的心理状态，积极配合手术，术后除做好呼吸道护理和口腔护理外，必须严密观察移植皮瓣血运情况，保持负压引流通畅有效，以免影响术后伤口愈合[3]。本例患者术前给予正确心理疏导，讲解疾病相关知识，积极配合手术治疗，术后严密观察，正确护理，指导正确进食，功能训练及必要的健康宣教，恢复良好，达到满意治疗效果。

[1] 袁文化.口腔颌面外科学[M].3版,北京：人民卫生出版社,1995：373-374.

[2] 蓝琼好,李敏红,李玉玲,等.舌癌术后语言功能训练及效果评价[J].中国实用护理杂志,2004,20(10)：46-47.

[3] 张学兰.舌癌患者围手术期的护理[J].当代护士,2010(1)：41-42.