孙笑丛

（大同市第二人民医院内三科，山西 大同 037005）

类风湿关节炎（RA）是一种以关节肿胀、压痛以及滑膜关节结构破坏为特征的慢性进行性全身自身免疫性疾病，主要的临床表现是滑膜的炎性改变，并逐步出现软骨和骨质破坏，功能障碍，最终导致关节畸形，同时也有关节外的表现，如类风湿结节、贫血、肺间质纤维化等，任何的年龄都可以发病，但多数是发生在30～50岁，随着现在人口老龄化，老年发病的类风湿关节炎越来越受到人们的关注，通常将超过60岁发病的类风湿关节炎称为老年发病的类风湿关节炎（EORA），其他的称青年发病的类风湿关节炎（YORA）[1]。由于老年人各个器官功能逐步衰退，而且多合并有其他的一些疾病，故而在诊断，鉴别诊断以及治疗上都带来很大的困难。通过观察我院在近几年来诊断的EORA患者的特点，做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2004年1月到2011年1月就诊大同市第二人民医院门诊和住院的类风湿关节炎其中23例最后诊断为EORA患者，所有病例均符合1987年美国风湿病学会（ACR）颁布的成人类风湿关节炎分类标准和活动性类风湿关节炎标准。23例EORA患者中，男性12例，女性11例，男女比例为1∶0.91，年龄最大的84岁，平均年龄为68岁。病程5个月～20年。

1.2 发病情况

急性起病者18例，多数是对称性的关节肿胀疼痛，大小关节都可累及，以肩关节，膝关节或肘关节等大关节起病的患者有16例，腕关节，掌指关节，近端指间关节等小关节发病的7例，伴有晨僵大于一小时的17例，多数都伴有全身症状如发热，全身不适等症。关节肿胀疼痛持续没有缓解期的有4例，关节痛反复发作时轻时重，有间隙期的8例，缓解间隙期不等，逐渐出现关节的畸形。

1.3 关节外情况

如发热，多数患者都有不同程度的发热，双手肿胀2例，有肺介质纤维化2例，类风湿结节1例，贫血9例，干燥综合征1例，心包积液1例。

1.4 常见合并的疾病

呼吸系统有肺炎，慢性阻塞性肺病，间质性肺炎等，循环系统常见有冠心病、动脉硬化、高血压、心律失常等，消化系统常合并有胃十二指肠溃疡，内分泌系统常合并有糖尿病，高脂血症。泌尿系统见有慢性肾功能不全，前列腺增生，骨关节疾病常见有骨关节炎，骨质疏松，脊柱压缩性骨折等。也有合并肿瘤。

1.5 辅助检查

23例患者都做血尿常规、血沉、C反应蛋白、RF、CCP、AKA、APF、肝肾功能的检查、胸部X线、双手X线、心电图、腹部B超等相关检查。小细胞低色素性贫血9例，血沉，C反应蛋白23例均有不同程度升高，RF阳性14例，CCP阳性21例，AKA阳性17例，APF阳性14例，肺介质纤维化2例，双手X线骨质疏松者16例，腕关节有囊性变者3例。

1.6 鉴别诊断

EORA常常与老年人常见的骨关节炎、风湿性多肌痛、成人Still病、脊柱关节病、痛风、其他疾病相关的关节炎相混淆。一半以上的病例都有过被误诊误治的情况。

1.7 治疗

多选用联合治疗，用非甾体抗炎药、甲氨蝶呤和来氟米特或柳氮磺吡啶片、羟氯喹等，以及加用小剂量的强的松，所有患者都给予补充钙剂和阿法迪三，并根据合并疾病情况选择合适的联合药物，由于EORA早期发病时症状重多数都使用非甾体抗炎药同时加用甲氨蝶呤7.5～12.5mg，1周1次，来氟米特，10～20mg，每日1次，定期复查血尿常规、肝肾功能，服用羟氯喹的定期查眼底，8例长期应用病情改善，2例由于血压升高停用来氟米特换用羟氯喹，2例由于出现肝功能异常、2例肺间质纤维化患者停用甲氨蝶呤，换用其他的慢作用药物或免疫抑制剂，并同时给与肝泰乐口服，疼痛缓解后停用非甾体抗炎药，合并有胃十二指肠溃疡的患者加用奥美拉唑口服[2]，15例患者在早期或后期都加用了小剂量的强的松每天≤10mg，14例患者病情明显改善，合并骨关节炎的患者症状改善不明显，但急性炎性指标血沉，C反应蛋白，血小板有所下降。

2 讨 论

文献报道[3]老年RA与中青年比较，有以下特点：男女性发患者数大致相等，比较接近于1∶1，急性发病者多于慢性发病者，且症状重，发病部位多累及大关节，晨僵、上肢关节肿胀及肢带痛多见。老年发病的类风湿关节炎EORA由于其特有的特点以及老年人本身各个脏器功能的逐步衰退和自身免疫功能的异常，使得对EORA的诊断，鉴别诊断和治疗等各方面的难度都增加，首先在诊断方面我们现在仍然使用的是1987年美国风湿病学会（ACR）颁布的成人类风湿关节炎分类标准和活动性类风湿关节炎标准，但此标准过多的依赖于骨侵蚀和皮下结节等反映疾病活动性和严重程度的指标，血清学指标只有RF，虽然RF的敏感性较高，但是由于它在许多自身免疫性疾病，慢性感染以及健康老年人中也可呈现阳性，所以特异性相对较低[4]。而针对类风湿关节炎而言，早期诊断早期治疗对于患者而言获益较多，及时控制病情可以减少骨关节的破坏并改善预后。观察上述病例的特点：与YORA比较男性发病率较高，通常发病急，症状重，进展较快，多以大关节发病为首发症状，大关节受累的较多，主要见肩关节，肘关节，膝关节等，与文献报道[2]一致，关节外表现的较复杂，伴发的疾病较多，血清学指标中常用的RF、AKA、APF、CCP抗体，以CCP抗体检出率高，有文献报道[5,6]抗CCP抗体对RA的特异性和敏感性都很高（分别在80%和80—98%）特别是对早期RA，其诊断效率远远高于RF，在欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与ACR联合制订的2010年成人RA分类标准中就加入了ACPA（抗瓜氨酸蛋白抗体，临床最常检测的是抗CCP抗体）的检测。老年人出现多关节持续肿胀，疼痛者还可以见于骨关节炎、骨质疏松、痛风性关节炎、纤维肌痛综合征、恶性肿瘤的风湿病样表现等，23例患者有18例患者有误诊史，这就要求我们在临床工作中加强对EORA的认识。EORA治疗有其特点，应用既能迅速改善症状又能长期控制病程的联合药物治疗，联合药物治疗多选用甲氨蝶呤合用来氟米特，可加用小剂量的强的松，一般在每天≤10mg，严重的可以加到每天30mg，症状缓解缓慢减量，而类风湿关节炎常用的非甾体消炎药物由于老年人本身的特点不能长期应用，其胃肠道及心脑血管的并发症随着时间的延长而明显增加，故而多是早期应用症状缓解停用。由于EORA患者年龄大联合用药时也要考虑其伴发疾病对于治疗的影响，以及药物副作用加重伴发疾病的病情。针对现在研究的比较多的新型的生物制剂----抗肿瘤坏死因子，可显著消除关节症状，但是由于该类药物费用昂贵，同时该类药物可引发严重的细菌性感染、机会性感染，以及可能与肿瘤之间、心血管疾病之间的相关性，针对EORA我们没有使用生物制剂。

[1]栗占国,王慧.老年类风湿关节炎的诊治进展[J].实用老年医学,2008,22(1)：4.

[2]孙凌云.重视老年风湿病的诊治[J].实用老年医学,2008,22(1)：7.

[3]蒋明,Yu D,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京：华夏出版社,2004：758-760.

[4]焦云专,张连胜,李艳丽.抗环瓜氨酸肽抗体,类风湿因子联合检测在类风湿关节炎诊断中的价值[J].河南预防医学杂志,2008,19(3)：238.

[5]Lopez Houos M,Rnizde A Legrial C, Blanco R,et al.Clinical utilly of articcp, aneibod.es in the differential diagnosis of eldly-onset rhuematoid arthritis and polymyalgia rheumatica[J].Rhenmatology,2004,43(5)：655-657.

[6]李萍,刘波,毕黎琦,等.抗环瓜氨酸肽对老年发病的类风湿关节炎诊断意义的研究[J].中国老年学杂志,2008,28(9)：899-900.