贵州省正安县中医院骨科，贵州 正安 563400

随着交通事故增多，高能量损伤使得肩锁关节脱位和锁骨远端骨折成为常见的创伤，对于严重的骨折脱位易复位难固定，故主要采用切开复位内固定。2002年6月至2009年6月我科共采用切开复位锁骨钩型钢板内固定治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折66例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组66例患者中男45例，女，21例，年龄17～16岁，平均年龄44岁，左侧30例，右侧35例，双侧1例。致伤原因:交通伤54例，运动损伤7例，其他损伤5例，骨折及脱位类型:肩锁关节脱位40例，锁骨远端粉碎性骨折16例，斜行或横行骨折10例。本组患者均有明显外伤史，患肩疼痛、畸形、“琴剑征”阳性、伤肢无力肩外展及上举困难、患肢活动受限、影像学确定诊断。

1.2 手术方法 颈丛麻醉或全麻下手术，仰卧位，患肩垫高、头向健侧、手术切口沿锁骨方向至肩峰，显露肩峰及外侧段，将肩锁关节复位后再将骨折解剖复位，选用AO理念的锁骨钩型钢板，预弯或不预弯 (根据锁骨形态)，将钢板钩端插入肩峰下，外展及上举肩关节使之与肩关节紧密嵌合，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，螺钉固定钢板，修复肩锁韧带，视情况修复喙锁韧带，但不必强求。

2 结果

63例得到随访，随访时间6～36个月，平均10个月，治疗效果按局部功能恢复情况和术后X线片综合判定，局部功能评定采用Karlsson评分标准，A级为无痛。有正常肌力，肩可以自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位。或间隙小于5mm;B级为微痛，肌力中度，肩关节活动范围为90°～180°，X线片示肩锁关节间隙5～10mm，C级为疼痛，并且夜间加重，肌力不佳，肩关节各方面活动小于90°，X线片示肩锁关节仍脱位。本组随访63例，A级62例，B级1例。无1例内固定松动脱出及骨折不愈合。

3 讨论

3.1 恢复肩锁关节的正常解剖关系 重建肩锁关节稳定性，恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎是手术的目的和关键。以往锁骨远端骨折和肩锁关节脱位常用克氏针或者重建钢板手术固定，均存在固定的稳定性不足而使患者不能进行早期的康复运动和功能锻炼，除重建钢板固定外，一般术后均需外固定加强，使用AO理念的锁骨钩型钢板治疗上述病人，经过临床实践和平均10个月的随访，充分体会到其具体优点:①固定牢靠:肩锁关节脱位不容易固定。其原因是在该损伤中波及关节囊，关节间盘及关节周围韧带，有时甚至有锁骨外侧端的小骨片撕脱。因此手术治疗必须固定牢靠;②有利于早期功能锻炼，肩关节手术后如果不能早期功能锻炼，将导致关节粘连、肩周炎等一系列晚期肩关节功能障碍的并发症，对于年龄大的患者更是如此，锁骨钩型钢板由于其良好的固定效果，使得术后患者不再需要加用任何其他外固定，第3天可去除颈腕吊带开始肩关节功能锻炼，有效地防止了肩关节粘连和肌肉萎缩，以及预防肩周软组织并发症;③符合局部的解剖特点，锁骨钩型钢板分为左右两种不同的钢板，形态和锁骨相匹配，从板钩交界处钩向后偏斜，板钩是从肩峰锁关节的下方穿过，符合肩锁关节的局部解剖特点，使肩锁韧带的重建及修复有一充分的空间;④符合肩锁关节微动特性，锁骨钩型钢板穿过肩峰下的钩扁平且表面光滑，这样在肩关节外展及上举时，允许被固定的肩锁关节有一定微动，符合肩锁关节的微动特性。因此，可使锁骨钩型钢板在有效地固定脱位的同时，保留肩锁关节一定程度上的生理活动。这是锁骨钩型钢板的突出优点，使患者早期就可以进行符合生理状态的肩关节活动，有利于术后患者的功能恢复;⑤不干扰关节面，锁骨钩型钢板手术破坏小，内固定物不经过关节面，因而手术后较少并发创伤性关节炎。

3.2 重建喙锁韧带的问题 对于在肩锁关节脱位的手术中是否应修复或重建喙锁韧带，目前尚存在不同意见，部分主张行喙锁韧带的直接缝合或结构性重建，认为不修复喙锁韧带将导致去除内固定后，肩锁关节脱位复发，但手术中直接缝合喙锁韧带比较困难。重建术往往损伤其他正常组织结构，手术创伤较大，从现有的对比中，不重建喙锁韧带与重建术相比术后功能恢复并无明显差异，去除内固定后无脱位复发，从我们的治疗结果来看，采用单纯固定，手术效果优良，去除内固定后无脱位复发，因此我们认为对于肩锁关节脱位手术，术中不必强求修复或重建喙锁韧带，在肩锁关节的解剖复位及牢固固定的基础上，修复肩锁韧带也可获得优良的效果。