广州中医药大学第一临床医学院07中医本科，广东 广州 510405

功能性便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长;或周期不长，但粪质干结，排便艰难;或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证[1]。中医学认为，便秘病位在大肠，属大肠传导功能失常，然本病与其他脏腑之功能亦密切相关，而五脏六腑之气机在该病的发生发展中又尤显重要，今笔者试从中医有关理论及临床研究入手，结合各医家观点探讨从气论治功能性便秘的基本临床分型及治疗。

1 气机致病的机理

气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。气具有运动的特性，气的运动称之为气机，人体的生命活动全赖气机的升降出入，如精血津液的输布就必须通过气的运动才能在体内不断运行流动，以濡养全身。人体五脏六腑之气的运动各有规律，肝气升发，肺气肃降，脾气升清，胃气降浊，生理状态下，脏腑之气升已而降，降已而升，升中有降，降中有升，始终保持协调通畅，故而人体能够升清降浊，摄取精微，排泄废物，完成机体的新陈代谢。若气机失调，升已不降，降已无升，升降混乱，则易致人体发病，正如古正涛[2]所言，气相得则和，不相得则病。便秘一病，多与肝、肺、脾胃、肾脏腑之气机失调有关。情志不和，肝气郁结，疏泄失常，或疏泄太过，横逆犯脾，以致水谷不得运化，糟粕难以下降，郁滞肠腑，而成便秘;外感、内热、阴虚等致肺失宣降，肺金肃降无权，则腑气难得下行，日久则生热结腑实;脾气亏虚，运化失职，大肠传导无力，而成虚秘;食郁气滞，胃腑不通，胃失和降，糟粕停留，而为实秘;肾脏阳气虚衰，大肠失其温煦，阴寒内生，阳气不行，津液枯乏，而成冷秘。

2 从气论治功能性便秘的基本分型和治疗

2.1 肝郁气滞型

肝主疏泄，调畅气机，助脾运化，并疏利胆汁，输于肠道，促进水谷精微之吸收，《四圣心源》曰:“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”肝气条达，疏泄有度，则大便有常;若情志不遂，肝气郁结，则腑气难行，导致大便滞于肠中，秘而不下。临床多症见:大便干结，欲便不出，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气呃逆，纳食减少，舌苔薄白，脉弦。根据《杂病源流犀烛·肝病源流》 “其性条达而不可郁”，以及《素问·六元正纪大论》“木郁达之”的理论，李淑彦[3]认为对于肝郁气滞型便秘治宜舒肝散郁，行气导滞。药用:柴胡、香附、陈皮、大黄 (后下)、白芍、川芎、枳实、甘草等。

2.2 肝气乘脾型

肝脾为木土之脏，相互克制，行而有常。若肝木疏泄太过，乘及脾土，导致脾失健运，气滞于中，反过来，脾失健运又可影响肝主疏泄的功能，导致“土壅木郁”之证。临床多症见:大便秘结难行，怒挣不下反觉胸胁胀满，服寒凉泻下药便不得下而觉胃寒呕恶，善太息，舌苔白，脉弦细。根据“木亢则折”的理论，治宜用抑木扶土法，李淑彦[3]用药为:柴胡、当归、陈皮、白芍、白术、甘草等。加入白术是扶土健脾，而当归则有润下通便之意。然临床上又当有所侧重，偏于木旺，则应以抑木为主，扶土为辅，反之亦然。

2.3 肺气郁闭型

肺主一身之气，主宣发肃降，肺与大肠相互络属而为表里，大肠传导功能的正常与否与肺脏的肃降功能和布散津液功能密切相关，就如华佗《中藏经》云: “大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久不已，则可下传大肠”，又唐宗海在《医经精义》中曰:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”若肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津不下达，则可引起腑气不通，肠燥便秘。临床症状多见:大便干燥秘结，胸膈满闷，咳嗽，吐痰，喘憋，舌质淡，苔白腻或黄腻，脉沉滑。根据《王氏医案》:“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞。”张志峰[4]认为宣泄肺气，伸其治节，是治疗的重要方面，其选方用药多为三子养亲汤加味:紫苏子、白芥子、葶苈子各12g，瓜蒌 、火麻仁，郁李仁、鸡内金、陈皮、枳壳、紫苏梗各9g，紫菀、桔梗各6g。若肺气郁闭日久，化生痰热，热象显著，则应取吴瑭之宣白承气汤 (生大黄、生石膏、杏仁粉、瓜蒌皮)以宣肺化痰，泄热攻下。

2.4 脾胃气虚型

脾胃同居中焦，以膜相连，脾主运化，胃主受纳，脾气升清，胃气降浊，二气平调，则谷化而能食，糟粕能下而身安。若中焦脾胃虚弱，则运化无力，大肠传导失司，便留肠中，发为便秘。临床多症见:虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡胖，脉细弱。根据“虚则补之”，张秀荣[5]认为治宜健脾益气，方用补中益气汤加减:党参30g，黄芪45g，炒白术30g，陈皮15g，升麻3g，当归12g，砂仁10g，苡仁15g，甘草3 g。又因肺为气之主，肾为气之根，气虚日久，传导无力，可兼补肺肾。

2.5 食滞气壅型

胃主受纳腐熟，胃气以降为和，若恣食无度，以致宿食内停，食滞中阻，终致胃气壅遏，失于和降，胃气不降，则大肠亦因此而气滞，糟粕难下，积滞日久，则易生湿蕴热。临床症状多见:大便秘结，脘腹胀满，嗳腐吞酸，舌苔黄腻，脉滑。根据“六腑以通为用，以降为顺”的理论，治宜通腑行气，消食导滞，方可选用《内外伤辨惑论》的枳实导滞丸 (大黄、枳实、神曲、茯苓、黄连、黄芩、白朮、泽泻)进行加减。

2.6 肾阳虚衰型

肾开窍于二阴，主司二便。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾之阳气对机体各脏腑组织器官起温煦、推动作用。肾阳虚衰则气化无权。大肠失去肾气的温煦推动，阴气凝结于大肠，使阳气不行，津液不通而成便秘[6]。正如《金匮翼·冷秘》中所说:“冷秘者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”临床多症见:大便干涩，排出困难，面色恍白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉迟。高克俭[6]认为，治宜温补肾气，润肠通便，方用金匮肾气丸 (干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)合济川煎 (当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳)。

3 结语

张介宾《景岳全书》谓:“所以病之生也.不离乎气，而医之治病，也亦不离乎气。”可见很多疾病的发生与演变都与气的生理功能失常有关。便秘是临床常见的一种病证，可出现于各种急慢性疾病过程中，引发便秘的原因很多，治法也各有不同，然脏腑气机失调作为其发生与演变关键所在，故治疗上，以清热、滋阴、养血、温通等为主治法之时，根据情况，加入少许调气之品，或在其他方法罔效之时，不妨从调气入手，以调和气之升降出入立法，或许可以取得满意的效果。此乃值各位医者临证之时考虑参详。

[1]田德禄.中医内科学[M].北京.人民卫生出版社.2002:226.

[2]古正涛.论百病生于气也[J].天津中医药.2008，25(5):388－389.

[3]李淑彦.习惯性便秘从肝论治体会[J].河北中医药学报.2003，18(1):23－24.

[4]张志峰.调和升降法治疗慢性功能性便秘体会[J].新中医.2006，38(3):86.

[5]张秀荣.辨证治疗老年习惯性便秘240例疗效观察[J].现代中西医结合杂志.2003，12(8):825－826.

[6]高克俭.从气论治便秘[J].山东中医杂志.1997，16(6):281－282.