陈在嘉

例28 急性心肌梗死恢复期下腔静脉血栓形成导致胃肠道大出血

男性患者，71岁，干部，因持续性左胸疼痛伴出汗于1986-05-16入院。患者于1984年白天或夜间均有心前区疼痛发作，持续4～5 min，含硝酸甘油可缓解，外院曾诊断为“冠心病”。入院前晚生气后诱发心前区疼痛向左肩放射，出冷汗，面色苍白，持续1 h缓解。来我院急诊心电图显示正后壁、下壁急性心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，血压 70/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率40次/分，室性早搏，立即予用山莨菪碱、多巴胺、吗啡、利多卡因，血压上升至 100/50mmHg，收入院。患者既往有高血压史约20年，在160～180/80～90mmHg，不常服药。1984年曾偏瘫，经治疗好转，血糖曾偏高未治疗，无胃肠道疾病，吸烟多年，20支/日，1972年戒烟。

入院查体:表情淡漠，能平卧，心浊音界在锁骨中线上，心律齐，心率84次/分，心尖有2级吹风性收缩期杂音，两肺下部有湿性啰音，肝脾未及，下肢有轻度可凹性水肿。入院后病情不稳定，血压低，Ⅲ度房室传导阻滞，非阵发性室性心动过速，左心衰竭和肺部感染。经升压药、抗心律失常、利尿剂、扩血管制剂、抗感染等治疗1周后情况趋于平稳。入院后9 d开始便血，病情又恶化，初排柏油样大便，继以暗红色血便，每次量约500ml，日排量500～900ml，无腹痛，腹软无压痛，肠鸣音活跃。经用云南白药、止血敏、维生素K和大量输血，血便不止，血红蛋白从115 g/L降至54 g/L，血压86/56mmHg，心率102次/分，处于出血性休克，大量便血 6 d不止，1986-05-30患者深昏迷，8:00 pm发生急性肺水肿，11:30 pm心跳、呼吸停止。

尸体病理检查:心脏重量450 g，冠状动脉右优势型，左冠状动脉开口通畅，前降支近、远端呈不规则狭窄3级，回旋支及右冠状动脉管腔被淡黄色粥样物质堵塞，后降支有4级病变，左回旋支远端管腔中斑块破裂有新鲜血栓堵塞。左心室轻度扩大，左心房腔大于右心房腔，左心耳有巨大血栓附着，左心室侧壁、高侧壁、下壁、正后壁以及室间隔后部有贯通性急性坏死，夹有小灶陈旧性梗死，左心室前壁有散在性瘢痕。室间隔变薄，下端后面凹陷变薄突向右心室像室壁瘤。肺水肿，急性肺炎及透明膜多个(休克肺)。主动脉内膜广泛动脉粥样硬化、钙化，少数斑块破溃，尤其是肠系膜动脉以下斑块多、溃疡、出血。下腔静脉腹腔段管腔中有条索状新发混合性血栓，长3cm，紧贴管壁，不易剥离，但已使管腔狭窄，尚未完全堵塞。胃肠道自食管下端起胃、空肠、回肠、结肠粘膜弥漫充血、渗血，尤以空肠、结肠为重，肠道大量血块及血性粘稠液体。未见有肿瘤、溃疡、坏死等病变，肠系膜动脉开口及分支通畅。

本例患者急性恢复期，情况趋于平稳中，由于下腔静脉血栓形成，影响了胃肠道静脉回流瘀血、广泛渗血不能止住，出血性休克，使急性梗死心肌恢复更雪上加霜，肺部感染，休克肺，急性肺水肿而致死。

例29 恶性网状细胞增多症(reticulosis maligna)累及心包心肌并伴有原发性肥厚型心肌病

患者男性，51岁，工人，于1976-10无意中发现右下肢有结节性红斑，微痛，约两个月蔓延至胸、腹和上下肢，同时出现心慌、气短。当年11月在院外发现心脏扩大，遂来我院门诊就诊，X线心脏相显示心影向两侧对称性扩大，半月间心胸比率从0.60增至0.64，心缘搏动弱至消失，考虑为心包积液，不能除外心包心肌疾患。下列检查:心电图显示电轴左偏－90°，ST-T改变，I、avL、V3、V4导联有异常 Q 波，超声心动图示心间隔与左心室后壁不对称性肥厚，左心室流出道狭窄，符合肥厚型心肌病，少至中量心包积液。放射性核素心血池扫描认为肥厚型心肌病可能性大，不除外心包积液。个人史除吸烟6～7支/日外，无酗酒和其他化学药物接触史。母亲已亡故，病因不明，其父患高血压，兄弟妹及子女均健康。患者曾在外院用强的松、心得安、链霉素和利尿剂未见效，因皮疹与心脏病病因及两者间关系不明，于1977-01-04转来我院。

入院查体:体温37.8℃，无急性病容，皮肤周身潮红，躯干和四肢广泛分布大小不等圆形、椭圆形结节红斑，色鲜红或色暗，压痛明显，色鲜者压之可褪色，两颌下及腹股沟有黄豆大小淋巴结，无压痛，颈静脉不怒张，肺清朗，心界向两侧轻度扩大，心律齐，心率106次/分，在心尖及胸骨左缘第4～5肋间可闻及2～3级粗糙吹风性收缩期杂音，心音不减弱，A2＞P2不亢进，血压120～130/60～70mmHg，肝在肋下2cm有压痛，脾未及，外生殖器龟头有小片溃疡，下肢不肿。

入院后有间歇不规则发热，入院初期为37.5℃ ～38.5℃，3个月后高达39℃至40℃。间断出现频繁房性早搏，短阵房性心动过速或心房颤动。皮肤结节红斑处活检为“皮肤网状细胞增生”，骨髓涂片结果不除外网状细胞增生症，临床考虑恶性网状细胞增生症心脏型可能引起心脏扩大。与皮肤科研究，先用强的松60mg/日，6～8周减量后加用环磷酰胺，用强的松半个多月后皮疹明显减少，以后又出现新皮疹，血糖升高，尿糖++++，3月初出现鼻出血，黑色大便，便潜血+++，黄疸，谷丙转氨酶升高，强的松减量，加用环磷酰胺，白细胞降至1.7×109/L，后遂停用，患者高热，吞咽困难，终未挽回，于1977-04-14去世。

病理检查结果:①恶性网状细胞增生症:累及皮肤、胸腹淋巴结、心包心肌及脾。两下肢内侧可见直径1～4cm大小微隆起暗红色斑块4个，胸腹部有散在的粟粒大小暗红色结节。真皮浅层内可见网状细胞向表皮浸润，大量恶网细胞出现在胸腹淋巴结中，尤其是纵隔淋巴结、气管支气管旁淋巴结为甚，结构均遭破坏。心包腔内有浅黄色积液300ml，心外形普遍增大，心外膜灰白色斑块有大量恶网细胞浸润，右心室前壁可见大量恶网细胞浸润室壁全层，右心室前壁、侧壁未见肿瘤细胞。脾脏整个被恶网细胞弥漫浸润，其重量约大于正常者3倍。②肥厚型心肌病:主动脉瓣下狭窄，左右心房心室肥厚增大，以左心室为主。左心室内左右冠状窦联合处主动脉右瓣的左缘下可见直径0.7cm长4.5cm的肌性隆起物，其下界与前乳头肌根部相连，同时在膜部室间隔下方有一环状隆起，条索状肌性隆起部室间隔厚2.4cm，室间隔基底部厚2.2cm，肌性隆起部心肌肥大，肌纤维明显增粗，排列紊乱，心肌间质纤维化较明显。③右肺上下叶支气管肺炎，左肺上叶肺小动脉血栓形成。④急性肝炎。

恶性网状细胞增生症是罕见的疾病。一般多累及淋巴结、肝和脾脏，预后差，病程仅3～6个月，本例患者在肝脏未发现肿瘤细胞，发现皮疹同时出现心慌气短症状，检查发现心包积液和心肌肥厚，尸检证实了患者原有肥厚型心肌病，主动脉瓣下狭窄，心肌也有肿瘤细胞浸润，使诊断更加困难，这是难以治疗的疾病，也是令人难忘的患者。

例30 不寻常的梗死后综合征

患者男性，31岁，工人，1987-07即于劳累后有胸骨后短暂疼痛，1987-08-17下班后突然胸闷、胸骨后持续疼痛，程度较重，突然晕厥一小时，在某医院住院，诊断为急性心肌梗死，下壁、侧壁、间隔，住院1个月余好转出院。当年11月23日午餐进食量较多，餐后胸骨剧痛，出汗，呕吐胃内容物，来我院急诊，心电图显示再次急性心肌梗死，下壁、后壁和右心室频发房性早搏，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，心率58次/分，未闻杂音，血压110/70mmHg，既往吸烟，第一次心肌梗死后戒烟，无高血压、糖尿病史，血总胆固醇 4.63mmol/L(178mg/dl)。其父死于心肌梗死，母及兄弟健康。

住院后血压偏低88/50mmHg，尿量少，应用多巴胺、706代血浆，两肺出现啰音，而停用后者。住院一周病情稳定，患者无任何不适。发病后4周，心脏明显扩大，心律齐，心率68次/分，血压110/80mmHg，肺未闻啰音，体温正常，X线远达心脏相显示左右心室均大，以左心为主，双肺轻度淤血，心胸比率0.59。超声心动图显示左心室轻度增大，左心室后壁、右心室前壁、心外膜与心包间有液性暗区，最明显处约2.4cm，提示中大量心包积液，血沉2mm/h，肘静脉压18.1cm血柱，白细胞4.8×109/L，结核菌素试验1∶10000(+)。放射性核素静态心肌灌注显像，左心室心尖、下壁放射性缺损，心脏不大。核素心室显像显示左心室心尖、下壁运动低下，左心室射血分数0.42，心包积液。患者自觉良好，体温一直正常。心包积液确切原因难以判定，但根据心包积液出现的时间和患者的状态，考虑梗死后综合征的可能性更大。予用消炎痛25mg 3次/日和利尿剂，心包积液量有所减少，一个半月后超声心动图显示心外膜与心包之间的液性暗区由原来最多时2.4cm减至1.2cm。1988-02-11出院以后在门诊随诊，无自觉症状，心率75～90次/分，下肢不肿，利尿剂停用，1988年～1989年间超声检查心包腔内液性暗区在1cm，最后一次门诊1990-11-24两年后，心包腔内液性暗区5mm，仅少量积液。

这例患者心包积液确切原因很难判定，不发热，血沉正常，不支持结核性心包炎、梗死后综合征，虽然结核菌素试验阳性，一直未抗结核治疗，无发热，经两年无心包压缩现象，心包也无钙化，若为病毒性心包炎，又无急性发病过程，如为心力衰竭所致，心包有中至大量积液，无胸腔积液，患者情况好也不支持。经消炎痛和利尿剂治疗，尿量不很多，一个多月心包积液减少，追随至2年，患者一直无症状。心包积液仍有少量，故考虑梗死后综合征最为可能。梗死后综合征表现差异很大，有的患者心包积液2～3周很快消失，也曾见到过反复发作的病例，本例心包积液持续已两年。此综合征本身预后是良好的。