韩元鲜

吉林省珲春市医院，吉林 珲春 133300

由于胰腺解剖上的特点，胰腺损伤的在腹部外科中的发生率相对较低，约占腹部外伤的1% ～6%［1］但胰腺损伤死亡率较高，约为20%［2］。本院2000年来共收治胰腺损伤24例，先将诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例，男19例，女5例，年龄17～58岁，损伤性质及致伤原因：开放性损伤8例;闭合性损伤16例，其中车祸伤10例，挤压伤2例，坠落伤4例。其他脏器、组织损伤情况：十二指肠损伤2例、门静脉破裂1例、;脾破裂3例、横结肠破裂2例、空肠破裂3例、左肾挫伤2例。按美国创伤外科学会分类［3］，I型10例、II型6例、III型4例、IV型2例、V型2例。

1.2 手术方式 行胰腺挫裂伤及胰周引流16例;远端胰腺切除，缝合近端胰腺3例;远端切除、近端与空场Roux-en-y吻合术1例;近端胰腺缝合、远端胰腺与空场Roux-en-y吻合术1例;远近段胰腺与空场Roux-en-y吻合术1例;胰十二指肠切除术1例，十二指肠憩室化手术1例。附加脾切除4例、门静脉修补例、肝修补术4例、胃修补术3例、结肠造瘘2例、空场修补3例。

1.3 手术结果 治愈22例，死亡2例，发生胰瘘2例，经保守治疗治愈，形成假性胰腺囊肿2例，腹腔感染1例。

2 讨论

2.1 损伤机制 胰腺位置较深，较固定，损伤常系直接暴力使上腹部强力挤压所致、胰腺损伤的部位与暴力作用的部位有直接关系;当暴力来自脊柱右方时，挤压胰腺头部引起胰头损伤，常合并肝脏、胆总管和十二指肠的损伤;上腹部正中的暴力作用于横跨椎体的胰腺常引起胰体部横断伤;来自左方的暴力常引起胰尾部损伤，可合并脾破裂。间接暴力引起的较少，多发生于高处坠落时，由于惯性运动，胰周的腹膜内位器官位置移动超过正常范围，牵拉胰腺引起，一般引起的损伤较轻。但如果找地点为上腹部，也可引起较严重的损伤。开放性胰腺损伤由上腹部直接锐器伤所致，常合并胰腺损伤部位与腹部创口之间脏器损伤，以及胰腺后方脏器及血管损伤。

2.2 诊断 胰腺损伤的诊断主要依赖于临床症状和体征，血尿淀粉酶及腹腔淀粉酶测定、腹部超声或CT检查及剖腹探查。由于胰腺解剖位置的深在，借后腹膜与腹腔分隔，胰腺损伤后的症状及体征隐匿或轻微。多数合并腹腔其他脏器损伤，而腹内其他脏器损伤引发症状和体征掩盖了胰腺损伤的症状和体征。故术前多不易确诊，部分胰腺损伤患者血尿淀粉酶不升高，但血尿淀粉酶升高也不能确定有胰腺损伤，反复测定尿淀粉酶较之血淀粉酶测定更有价值。腹部超声或CT检查发现胰腺增大、胰周积液，则考虑胰腺损伤的可能。凡上腹部外伤患者应想到胰腺损伤的可能。术中有以下情况者应仔细探查胰腺各部，以免漏诊：⑴腹腔有血液但不能发现出血来源;⑵腹腔内有血性或棕色液体;⑶横结肠有挫伤或横结肠系膜有挫伤、水肿;⑷腹膜后有血肿;⑸十二指肠处血肿或腹膜后有积气、胆汁外溢;⑹有脂肪坏死 (皂化斑)。

3 治疗

胰腺损伤采用以手术为主的综合治疗，一般治疗包括禁食水及胃肠减压，对合并创伤性休克者及时扩容，输血，药物止血，联合应用抗生素。术中要先处理其他腹腔脏器损伤，尤其控制出血，待生命体征平稳后再处理胰腺损伤。胰腺组织的彻底清创，严密止血，合理的术式及充分的引流是手术成功的关键。

3.1 Ⅰ、Ⅱ型损伤就，即胰腺挫裂伤，无大胰管损伤。本组16例，胰腺挫伤或血肿形成者一般不予切开，若未能排除大胰管损伤，则应切开胰腺被膜，清除血肿;裂伤者则予清创止血，胰腺实质及被膜无须缝合，术毕后创面周围放置充分引流即可，若将胰腺被膜完全缝合，则会增加创伤性胰腺炎和假性囊肿形成的机会。

3.2 Ⅲ型，即胰腺远侧断裂伤。本组4例处理此类损伤重要的是判定有无主胰管损伤，对可疑者，可用4ml生理盐水加1ml美蓝注入损伤胰腺远端组织内，美蓝可以从损伤的主胰管溢出。本组采用2种术式，1例行远端胰腺切除加脾切除、近端与空肠Roux-en-y吻合术，3例行远端胰腺切除加脾切除、缝合近端胰腺。本组1例术后因合并多发肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂，死于呼吸窘迫综合征(ARDS)，本组4例均同时行脾切除术，目前保留脾脏的胰体尾部切除术已成为一种趋势，我们以后努力胰腺体尾部损伤伴有脾破裂，在伤情允许的情况下，应尽量行保脾手术。

3.3 Ⅳ型，即近侧断裂伤，或累及壶腹部。本组2例，此类损伤多属胰腺体颈部损伤，若切除过多的有功能的胰腺组织，势必会引起胰腺分泌不足和糖尿病。因此尽可能保全有功能的胰腺组织尤为重要。本组采用2种术式，1例行近端胰腺缝合、远端胰腺与空肠Roux-en-y吻合术，1例行远近端与空肠Roux-en-y吻合术。笔者认为后者术式较科学，即解决了远近端胰腺残端引流问题，也避免了近端胰腺完全缝合而可能发生的胰瘘，明显降低了手术并发症，但因吻合口多而增加了瘘的机会。

3.4 Ⅴ型，即胰腺头部严重毁损。本组2例，采用2种术式，1例行胰十二指肠切除术。笔者认为在休克状态下进行胰十二指肠切除术，死亡率及并发症发生率较高，但严格围手术期处理及精细的手术操作，严格把握适应症，可取得良好的效果。手术适应症为：⑴胰头和十二指肠遭到严重广泛性破坏;⑵胰头和十二指肠复杂伤，或合并Vater壶腹损伤;⑶无法控制的胰头出血。1例行十二指肠憩室化手术，术后发生腹腔感染，最终多器官功能衰竭而死亡。

4 并发症的防治

胰腺损伤术后最常见的并发症为腹腔感染和胰瘘，充分有效的引流是防止腹腔感染的重要措施，术后应常规用广谱抗生素，若并发感染，则应根据血及引流液的细菌培养选择敏感的抗生素。发生胰瘘者，应保持引流通畅，若24小时引流液小于10ml时逐渐拔管，即每日拔出1～2cm，直至全部拔除。术后注意营养支持，长期不能进食者可予TPN或TEN。生长抑素可显著减少胃液，胆汁和胰腺分泌，可显著减少胰瘘的发生，胰瘘经6个月非手术治疗未愈者应考虑手术治疗。

［1］张忠涛，王宇。胰腺损伤。腹部外科，2002，15：76-79.

［2］吴在德，吴肇汉。外科学。第 7版。北京：人民卫生出版社，2008.407.

［3］张延龄。胰腺损伤诊治的近况。国外医学外科学分册，1999.6：347-349.