杜再坪

重庆市中医院（重庆400021）

笔者近年应用自动痔疮套扎术（RPH）治疗肛肠疾病398例取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象398例系2010年6月-2011年2月重庆市中医院肛肠科住院病例，其中男性216例，女性182例；年龄21～86岁，平均48.60岁；混合痔298例，单纯内痔61例，直肠粘膜内脱垂32例，直肠前突伴黏膜内脱垂7例。

1.2 治疗方法 RPH不直接套扎痔疮，套扎在齿线以上2cm甚至更高（位于齿线上方3～4cm），即痔块基底部或痔上黏膜，如果痔块较大超过齿线上方2cm，也可套住部分痔核根部组织。直肠粘膜内脱垂与直肠前突伴黏膜内脱垂采用串联式套扎法或者倒三角套扎法。前者即在痔块基底部套扎一个点，在其正上方再套扎一个点；后者即是在痔块基底部套扎一个点，在其上方成等腰三角形再套扎两个点。套扎点一般选择KC位6～7、11～12、3点也可根据痔块具体位置而定。术后大出血者4例（均出现在胶圈脱落，创面修复期），出血量在150～400mL不等，在肛镜下重新套扎止血或“8”字缝扎止血。术后疼痛者均与外痔切除有关，多在1～2d内减轻或消失，一般不需特殊处理。术后坠胀者与RPH套扎、外痔切除伴肛缘水肿等有关，随着胶圈脱落创面修复、肛缘水肿吸收而逐渐消失。术后排尿困难者予冷、热敷或导尿解决。

1.3 疗效标准 痊愈：自觉症状消失，便时肛门无包快脱出，肛门镜下见痔核全部萎缩，合并的外痔亦萎缩或消失。显效：自觉症状消失，便时肛门无包快脱出，肛门镜下见痔核大部分萎缩，小部分残存，合并的外痔无明显凸起。好转：自觉症状基本消失，便时无明显脱出，肛门镜下见痔核无明显萎缩，合并的外痔仅有轻度萎缩。无效：治疗后病变同治疗前。

2 结 果

398例经治疗，治愈384例，显效11例，好转3例，全部有效。

3 讨 论

RPH是对传统套扎技术的革新，胶圈可以连发（无需反复安装），套扎技术完全自动化，单人即可完成操作，耗时仅5～10min，还改变了传统的单纯“痔核基底套扎法”，创造了“痔上黏膜套扎法”，并将痔上黏膜套扎法与痔核基地套扎法有机地进行结合，发明了“串连式套扎法”和“倒三角套扎法”。这种新式套扎法兼顾了“血流淤滞”和“肛垫下移”两种痔疮发病机制，不仅疗效大大提高，而且痛苦轻微，并发症少。本组患者全部有效，并发症少；术后大出血4例，均出现在胶圈脱落、创面修复期，出血量150～400mL不等；术后疼痛60例均与外痔切除有关，多在1～2d内减轻或消失，一般不需特殊处理；术后坠胀80例，与RPH套扎、外痔切除伴肛缘水肿有关，随着胶圈脱落创面修复、肛缘水肿吸收而消失；术后排尿困难16例，予冷、热敷或导尿即解决。

RPH治疗后可能引起出血及并发症的原因，大致可以归纳如下。（1）胶圈质量问题。（2）医师操作技术水平有待提高，如套扎位置过低、套扎组织太少、套扎时发生摩擦、牵扯致胶圈移位、相邻套扎点离得太近等都是导致术后胶圈过早脱落和出血的重要原因；（3）直接套扎在痔核上也容易引起出血。RPH要求套在齿线上2cm和更高的位置（包括痔块基底套扎法、痔上黏膜套扎法、联合套扎法）但部分医师把握不好、观念陈旧，总是套在痔核上，由于痔核组织非常脆弱，血管丰富，常合并炎症，愈合能力较差，术后出血发生率较高。

防止胶圈脱落和掌握好RPH技术要领是减少术后大出血及并发症，减轻患者痛苦，提高疗效的根本保证。防止胶圈脱落，可将套扎器枪管对准目标，在负压抽吸下目标组织即被吸入枪管，可采取反复抽动枪管的方法以使 吸入的组织越来越多。两个相邻套扎点不宜离得太近。因为黏膜张力的原因，离得太近组织不容易吸入和牵扯。在胶圈套住痔块组织后，为防止胶圈滑脱，可于被套住的组织球内注射10%氯化钠注射液2～3mL；注射后可见组织球明显胀大、变白，此时胶圈套得更紧，滑脱的可能性更小，术后出血发生几率明显减少。还可于被套住的组织球内注射10%氯化钠注射液+2%利多卡因混合液2～3mL，不仅可防止胶圈滑脱和术后出血，还可明显减轻套扎后的坠胀感和急便感。掌握好RPH技术。要求定位准确，套扎位置一定要在齿线上方至少2cm，不要套扎太低。位置太低不仅容易发生术后激烈坠胀和疼痛，还容易导致胶圈过早脱落和出血。套扎组织不要太少。套扎组织至少有小指末节大小。套扎组织太少，胶圈套扎不牢，容易滑脱，还容易致坏死不完全和局部溃疡形成，从而引起出血。要使套扎组织足够多，尽可能边抽边吸。不可直接套扎在痔核上。痔疮一般都发生在齿线上方2cm范围内，而RPH要求套扎在齿线以上2cm，甚至更高，即痔块基底部或痔上黏膜。如果痔块较大超过齿线上方2cm，也可套住部分痔核根部组织。但无论如何不要直接对准痔疮本身套扎，因为痔核组织非常脆弱，血管丰富，常合并炎症，很容易出血。RPH有两种套扎方法：痔核基地套扎法、痔上黏膜套扎法。前者是直接套扎在痔块基底部的黏膜（距齿线约2cm）；后者是套扎痔块上方的黏膜（位于齿线上方3～4cm以上）。对于轻至中度痔疮，一般采用痔核基地套扎法即可；而对于重度痔疮，联合采用上述两种套扎方法效果更好。痔核基底套扎法和痔上黏膜套扎法有两种联合模式：串联式套扎法、倒三角套扎法。前者在痔块基底部套扎一个点，在其正上方再套扎一个点；后者即是在痔块基底部套扎一个点，在其上方成等腰三角形再套扎两个点。套扎点一般选择KC位6～7、11～12、3点也可根据痔块具体位置而定。一次治疗可套扎2～3个部位，最好不要超过3个部位，当然也可根据医师个人的治疗经验而定，即选点恰当，缓慢转动一圈（360°），释放缓慢。套扎加注射可以大大减少胶圈脱落。无论采用哪种套扎方法均不能套扎住齿线或肛管皮肤。否则可以引起剧痛或重度坠胀感，严重者可导致出血、坏死与感染。如遇到术后出血情况，应嘱患者尽快回到医院处理。小量出血一般问题不大（可能是原痔疮出血）；如出血量较多，则必须当机立断，在肛镜下重新套扎止血或“8”字缝扎止血，不要采用油纱布填塞或其他任何保守方法，以免延误治疗。

RPH为何只能套痔块基底黏膜或痔上黏膜，而不直接套痔疮？痔疮（内痔）实际上是肛垫组织发生了病变，直接套痔疮就等于套肛垫，破坏肛垫组织会破坏肛门的闭合功能和排便功能。如直接套痔疮，离齿线太近。容易引起剧痛。套得越低，吸入的组织量就越少，胶圈就越容易过早脱落，而引起坏死不完全、溃疡、感染和出血。痔核组织非常脆弱，血管丰富，常合并炎症，愈合能力较差，如果直接套扎痔疮术后出血发生率较高。RPH虽不直接套扎痔疮本身，但疗效比直接套扎痔疮效果更好，并发症更少，恢复也更快。因为被套住的粘膜组织坏死脱落，致使黏膜皱缩，肛垫上提，痔块回缩（经研究，被套住的黏膜组织大约相当于小指末节大小，展开后呈圆盘状，直径约3～3.5cm）；胶圈套扎于痔块基底部时，可以部分阻断痔动脉血供或减少痔静脉倒流，因而减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使痔块萎缩；被套扎的部位发生局限性、无菌性炎症反应，致使黏膜、黏膜下层与浅肌粘连，肛垫固定于较高位置，阻止肛垫再次下垂和痔疮复发；对于出血性痔，套扎后可使痔的动脉或静脉倒流瞬间减少而快速控制出血。