王 昊

中日友好医院（北京100029）

《素问·阴阳应象大论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。医家普遍认为外感风寒湿邪与肾虚是痹病的主要病因病机，在治疗上多从祛风除湿、补肝肾祛寒、健脾祛湿等方面入手。笔者有幸作为阎小萍教授的学术经验继承人，在跟随阎师出诊等临床学习中，体会到阎师在风湿病临证中除了“补肾壮骨”、“活血通络”、“调和营卫”、“循经辨证”、“顾护脾胃”、“调肝养肝” 等辨治法则之外，还非常重视“调理肺机法”，无论是四诊合参或是择法、选方、用药不忘肺脏的功能。笔者初步总结阎师的“调理肺机法”如下。

1 痹病之病因病机与肺

痹病的发生，或因患者遇气候变化无常，冷热交替，或居处阴冷潮湿或湿热之地或冒雨涉水等，风寒湿热之诸邪气，乘机体虚弱之时由外侵入，留滞于经络、筋骨、关节，致使气血痹阻而为痹证。而肺在痹病的发生中起着不容忽视的作用，主要因为以下4点：一则肺为华盖，《素问·痿论》曰“肺者，脏之长也，为心之盖也”，其覆盖诸脏腑，为脏腑之外卫；另则肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪，护卫肌表；三则肺主一身之气，调节全身气机，“诸气者皆属于肺”（《素问·五脏生成篇》）；四则肺通过口、鼻、咽喉与外界直接相通，即“天通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），故而风、寒、湿、燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍不利、气机不畅而发病。由此可见，在痹病的病因病机中肺脏功能失调具有一定的影响。

2 痹病之病名、证候与肺

在痹病中，因病名或证候涉及到肺脏的包括：（1）尪痹（类风湿关节炎）、燥痹（干燥综合征）、红斑狼疮（系统性红斑狼疮）等疾病包含着肺脏受累，出现肺痹（肺间质纤维化），导致咳嗽、咯痰、胸闷、甚则喘憋等肺失宣发肃降之症状。（2）五体痹之皮痹不愈，反复感受外邪，病邪深侵入肺形成肺痹。如《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”，并描述了皮痹的症状“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”，此皮痹即系统性硬化症的皮肤改变临床表现。《素问·痹论》指出“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，形成了肺痹。（3）大偻之目疾（虹膜睫状体炎），表现为目之红肿痛，常累及白睛致红丝缕缕，其原因之一是白睛乃肺所主，肺热所致。另外，尪痹、燥痹之目疾（干眼症），主要原因是由肺燥阴虚，津液不能上承于目而得。（4）另外，由于肺主皮毛、肺合大肠、肺为水之上源、肺主通调水道，痹病患者常伴有的自汗、皮肤干燥、风疮瘾疹瘙痒、水肿、便秘等症状，亦是与肺脏功能失调导致相关。

3 调理肺机法在痹病中的运用

在痹病的发生、发展过程中，阎师谨察病因病机及证候变化，结合脏腑辨证，在痹病临证中除了补肾壮骨法、健脾和胃法、调肝养肝法以外，灵活运用了调理肺机法。该法是指与治疗肺脏相关的各种治法的概括及总称，包括养肺益阴、宣通肺气、清化肺热、温化散结、清利湿热等诸法，笔者初步总结其法在痹病中的运用，以期领悟其理。

3.1 燥痹合/或肺痹，以及尪痹、燥痹之目疾 阎师指出治疗干燥综合征合并肺间质纤维化之时，病位主在肺，亦应考虑肺、脾、肾三脏，提出了燥痹合肺痹治疗“五要”，其中“第一要”，也是关键的“一要”，即是宣通肺气、清化肺热、养肺益阴法。肺主宣发肃降，宣肺气、清肺热，以助肺输布津液润燥。常用方桑菊饮（清热肃肺）合增液汤（滋阴增液润燥）加减，或滋燥饮（润肺燥、清肺热）加减。另外，阎师治燥痹，包括尪痹、燥痹之干眼症，注重补肾阳与清肺热、益肺阴同用，以肾之阳气推动、温煦、蒸腾、气化等作用，使津液充足上承于口、目，并配伍知母、天花粉、芦根、连翘等清肺热、益肺阴之品，既温补肾阳又无温燥伤阴的后顾之忧。并加天冬与麦冬相须为用，二者均能滋肺阴、润肺燥、生津止渴、疗口目干燥。

3.2 痿病 痿病（多发性肌炎）为风湿病中疑难重症，以肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主症。痿病首见于《素问·痿论》“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”。阎师临证诊治原则中除“治痿独取阳明”，注重补脾胃益气、补肾气、活血通络之外，还注重清化湿热，可选银翘散加减合二妙、三妙、四妙丸系列方，或加芍药汤加减等。

3.3 大偻之目疾 大偻常并发急性虹膜睫状体炎。阎师常言急性虹膜睫状体炎与肺、肝、肾三脏关系密切。白睛属肺为气轮，瞳子属肾为水轮，黑眼属肝为风轮，急性虹膜睫状体炎为白眼赤络贯入黑眼，此为肺火炽盛犯肝及母（肺）病及子（肾）所致，故治疗当予清化肺、肝两经之热为先。阎师常用桑菊饮，桑叶与菊花皆入肺、肝经，均能疏散风热、平抑肝阳、清肝明目；桑叶疏散风热之力较强，又能清肺润燥；白菊花平肝、清肝明目之力更优，还可清热解毒，二者同用，清肺肝之热更佳。阎师还常合用泻白散以助清泻肺热，以桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泄肺热；地骨皮甘寒入肺，助桑白皮清降肺中伏火。

3.4 疱疹等皮肤病变 对于疱疹、风疮、瘾疹等皮肤病变的治疗，阎师据“肺主皮毛”、“诸痛痒疮皆属于心”等理论，以清肺热、清心火为主。常选银翘散、桑菊饮合导赤散等方。常用药物有入心、肺经之连翘清心火、解疮毒；入肺、肝经之霜桑叶疏散风热，入肺、脾、胃经之白芷散风、除湿、消肿排脓、止痛。

3.5 关节肿痛 在治疗患者关节肿胀明显时，阎师常言“给邪以出路，从二便出”，此即《素问·汤液醪醴论篇》曰“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服”。“开鬼门，洁净府”指用发汗、利小便的方法治疗水肿病证，使水湿之邪从汗孔和小便而出，从而达到消除水肿之治疗目的，阎师将其扩展延深并总结出风湿病关节肿胀的治疗法则。在大偻或尪痹的患者出现关节红、肿、热、痛之时，皆可使用宣肺气，通调水道，解表除湿等法，常用桂枝汤或麻黄汤合导赤散或五苓散加减，痹证肿胀速除。如手腕关节之热、肿、痛，常用连翘和青风藤相伍，连翘归肺（手太阴）、心（手少阴）、小肠（手太阳）经，三经均循行走于手腕部，而青风藤苦、平，归肝、脾经，祛风湿、通经络、利尿消肿，二药配对，增强了祛风湿、清热通络作用到达腕部，故可清手腕之热、肿、痛。若遇顽痰久肿不除之症，善用入肺经之白芥子温化散结、通络止痛，尤其专祛皮里膜外之痰浊，治疗关节肿痛效果显著。若合并大偻之胸骨痛同时伴有胸闷时，常加苏藿梗以宽胸理气。

4 病案举例

刘某，男性，49岁。2010年9月16日初诊。主诉周身多关节肿痛2年。患者2年前无明显诱因出现双手小关节对称性肿胀疼痛，后渐及双腕关节肿痛，双肩、双膝、足跟痛，曾在当地医院检查类风湿因子117IU/mL，未明确诊断，曾自服雷公藤多苷片、舒筋丸等药物，但治疗效果欠佳，多关节肿痛反复发作。后又在当地省医院检查类风湿因子797IU/mL，C反应蛋白（CRP）升高，血沉（ESR）50mm/h，抗核抗体（ANA）及抗可提取性核抗原抗体（ENA）7项均阴性，双手X片未见明确骨破坏，诊为类风湿关节炎，曾进行蜂毒等治疗，仍感多关节肿痛反复出现。遂来笔者所在医院就诊，查类风湿因子 344IU/mL，ESR 47mm/h，抗角质蛋白抗体（AKA）（+），抗核周因子（APF）（+），抗环瓜氨酸肽（CCP）2400U/mL；腰椎、股骨、前臂骨密度示骨密度减低，眼科检查诊为干眼症；唇腺活检示：见＞50个淋巴细胞聚集/灶。症见：双腕、掌指关节、近端指间关节肿胀疼痛，双手握拳困难，晨僵约每日1h，关节畏寒喜暖，乏力，口干，无眼干，无发热，纳食可，夜眠安，二便自调。查体见双腕关节、右肘关节、双踝关节肿，触之皮温不高。舌淡红暗，白苔，脉沉细，尺弱。中医诊断为尪痹，西医诊断为类风湿关节炎，继发干燥综合征。辨证属肾虚寒盛证。治宜补肾壮骨，散寒除湿，滋阴通络。组方为骨碎补20g，补骨脂15g，川断20g，桑寄生 25g，桂枝 10g，赤芍、白芍各 6g，知母 15g，制延胡索15g，防风 15g，片姜黄 12g，青风藤 25g，秦艽 15g，络石藤 20g，生地黄 15g，天冬、麦冬各 12g，炙山甲 15g，天花粉 15g，徐长卿15g，豨莶草15g，桑枝25g。14剂，水煎服。2010年11月1日二诊。患者服药后双腕、双手关节肿痛较前明显减轻，晨僵减至每日30min，双手握拳时痛，足底及双膝痛，畏寒，口干，眼干，夜眠差，纳食可，二便自调。舌淡红暗，黄白苔，脉沉细。鉴于关节肿痛等症状已减，上方去赤白芍、炙山甲、秦艽、天冬，又将部分药味增量如川断 25g，桑寄生 30g，补骨脂 20g，知母 18g，麦冬 15g等，并加海桐皮15g，玉竹12g，玄参10g。继予14剂。2010年12月2日三诊。患者双膝痛减轻，起立动作较前灵活，晨僵减至每日20min，口干及眼干较前减轻，纳食可，夜眠转安，大便每日1次略稀，小便自调。舌略暗红，黄白相兼苔，脉沉弦细。症状明显改善，守方继进，稍事加减，知母增至20g，玄参12g，去玉竹、豨莶草，加千年健15g，芦根20g。继予14剂。2010年12月30日四诊。患者双膝痛、晨僵基本消失，口干及眼干亦明显减轻，仍时感足底痛、右肘痛、双手小关节僵硬不适，畏寒乏力，夜眠欠安，二便自调。近感情绪低落，易生闷气，胁肋胀痛。舌暗红，白苔，少津，脉沉略滑、左略弦。上方已获良效，改片姜黄为15g，生地黄18g，芦根 30g，去天花粉、徐长卿，加鸡血藤 20g，夜交藤 20g，合欢花12g，香附12g，以疏肝解郁。14剂，守方继进，巩固疗效。随访3个月诸症平稳，无明显关节肿痛，口干及眼干已消失，复查ESR及CRP均已正常范围。

按：本例患者是尪痹（类风湿关节炎）合并燥痹（继发干燥综合征），初诊时以桂枝芍药知母汤合滋燥饮加减化裁。阎师常用桂枝芍药知母汤祛风胜湿、行痹清热，治疗痹病日久，邪郁化热所致关节肿痛等症；滋燥饮（天麦冬、生地黄、天花粉、白芍、秦艽）乃《杂病源流犀烛》中治肺热燥咳之方，合滋燥饮可达润肺燥、清肺热之作用，以生津润燥，津液充足可上承于口；方中还酌加骨碎补、补肾脂、川续断等以增补肾壮骨之功，全方共达补肾壮骨、润燥通络之效。尤其是方中炙山甲的运用，阎师认为本药性善走窜，内达脏腑，外通经络，活血祛瘀力强，能通利经络，透达关节，引药直达病所，尤其是痹证活动期，关节肿痛较重、ESR、CRP增高，夜间痛较重者应用最佳。另外，方中天冬与麦冬相须为用，二者均能滋肺阴、润肺燥、生津止渴，但二者又有区别，天冬能入肾经滋阴，适用于肾阴不足、虚火亢盛，而麦冬入心经，能清心除烦、宁心安神，故当患者口干口渴减轻但又出现了情绪低落、易生闷气等心神不宁、肝气郁结等症之时，去天冬，独留麦冬与合欢花、香附配伍，以增解郁安神之功效。