陈 珺

浙江省中医院（浙江杭州310000）

肝炎是指由肝炎病毒持续感染引起的肝慢性炎症坏死性疾病。我国是肝炎高发国家，尤其是乙型病毒性肝炎，据统计，我国乙型肝炎病毒携带者约有1.2亿人，慢性乙型肝炎患者3000万人，其中 10%～20%可发展为肝硬化。1%～5%可演变为肝癌[1]。每年约有100万人死于乙肝病毒感染相关疾病[2]。中医学中虽无“肝炎”之名，但与之相关的文献及治疗经验非常丰富。陈意教授是全国第4批老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，浙江省中医研究院副院长，浙江省中医院中医内科主任，浙江中医药大学中医内科教研室主任。陈师在其近半个世纪的临床过程中，对急慢性肝炎的治疗形成了独药特色。笔者有幸师从陈意教授，亲聆教诲，对其学术经验及有所记录。今总结陈师治疗急慢性肝炎的用药特色，以飨同道。

1 多用疏肝理气药

肝主疏泄，五行属木，性喜条达，木宜舒展，只有肝气得舒，方能脾运得健，血气乃行。此之为“土得木而达”、“气化湿亦行也”；所以陈师在祛湿剂中常配用柴胡、枳壳、香附、川楝子等，且疏肝理气药多具有疏肝理气止痛的功效，临床使用能明显减轻肝炎患者肝区胀痛的症状。

2 善用苦温燥湿药

肝炎多从湿热辨治，故苦寒清燥药不可或缺，然苦寒亦能伤脾败胃，临床不乏见肝炎患者一味使用苦寒清燥药后出现恶心、呕吐之症，陈师提出组方时不要忘记用苦温燥湿药，陈师说：“湿为阴邪，非温不化。”热易清而湿难化；一味清热利湿不可尽驱其邪，然苦温与苦寒并用可扬其长而避其短，苦温苦寒相加燥湿之力增强，同时苦温药可制寒，使苦寒药恰能发挥清热的功效，而避免其伤脾碍胃之弊；而苦寒药能制温，使其无助热之嫌。故陈师在方中常加用姜半夏、厚朴、藿香、佩兰，湿邪重者亦可用苍术。

3 巧用活血化瘀药

肝炎患者，尤其是慢性活动期的患者，多诉有肝区作胀刺痛，甚者胁肋下或见癥块，舌质暗，脉象沉涩，且临床实验室检查丙氨酸氨基转移酶持续偏高。陈师认为胀者气滞也，痛者血瘀也，久病入络，气血瘀阻也。瘀结停滞，积久不散，渐成癥块。所以组方时要适时加入活血祛瘀药。同时肝为体阴而用阳之脏，故陈师提醒宜选用药性清灵的活血祛瘀药，如丹参、郁金、牡丹皮、赤芍、虎杖、益母草等。

4 合用柔肝养阴药

肝炎系慢性疾病，病久，内热可耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡润滋养肝脉，且理气、苦温、苦寒渗湿药长期使用皆能伤肝阴、劫阴液，尤其在肝炎恢复期，患者多有胁肋隐痛抽絷，悠悠不休，遇劳加重，口干，心中烦热之症。所以治疗时宜及时投以柔肝养阴之药，陈师习惯加用旱莲草、女贞子、生地黄、当归、麦冬等养阴柔肝药。

5 慎用甘温益气药

肝炎患者尤其是慢性肝炎患者因肝气横逆，脾失健运，或有脾虚表现，虽临床有“甘温益气健脾”之说，但陈师认为“湿热”贯穿肝炎疾病之始终，甘者能助湿满中、益气化热；温者可增热势，故用甘温益气药，可能脾湿未减，湿热反增，尤其在疾病早期使用，可致肝炎患者病情迁延难愈，甚至可使病情加重反复，宜谨慎也。

6 勿用滋腻峻补药

肝炎患者以“湿热”为病机根本，故陈师认为患者主述乏力、体倦乃中焦湿热未去也，若用人参、肉桂等大辛大热、大温大补之药，则热可成火，火酿成毒，若火毒之势成，则后果不堪；若用熟地黄、阿胶等阴柔滋腻厚味之品则湿浊黏滞，疾病缠绵难愈。陈师告戒即使在肝炎恢复期亦不可滥用峻补药，若患者临床症状消失，病情稳定可以香砂六君丸善其后，以固护脾本。

7 病案举例

秦某，男性，37岁，2009年01月5日初诊。患者乙型肝炎病史5年，历次体检提示乙肝小三阳。1月前，患者劳累后出现低热、乏力、目睛黄染，曾在当地人民医院住院，诊断为慢性乙型肝炎活动期，予对症治疗后出院，出院时查肝功示丙氨酸氨基转移酶 78IU/L，总胆红素 57μmol/L，直接胆红素 32μmol/L，间接胆红素27μmol/L；主述口干，口苦，脘腹胀满，胃纳不馨，大便溏泄，身疲肢酸，舌红苔黄而薄腻，舌边有齿痕，脉弦细。陈师认为其病机主要为湿热阻于中焦，故拟方不换金正气散合柴胡疏肝散加减：苍术 12g，川朴 12g，陈皮 12g，姜半夏 12g，藿香 12g，甘草 6g，柴胡 12g，郁金 12g，香附 12g，枳壳 12g，广金钱草 30g，车前子 30g，蒲公英30g，佛手12g，砂仁6g。共服14剂。嘱其忌食辛辣、酸收、厚腻等食物，多休息。2009年1月19日二诊，口干口苦已无，胃纳渐馨，脘腹胀满明显减轻，大便成形，但有胁肋隐痛时作，舌质红，苔薄黄根略腻，边有瘀痕，脉弦细。陈师认为湿热大势已去，应以疏肝柔肝健脾为要，予方：柴胡12g，郁金12g，香附 12g，白芍18g，枳壳 12g，广金钱草 30g，虎杖 15g，蒲公英 30g，佛手 12g，丹参 15g，当归 12g，六神曲 12g，茯苓 12g，炒白术 12g，甘草 6g。 20剂。三诊时，患者未至，由家人代为述诸症皆平，胃纳香，二便正常，血肝功能检查，已在正常范围之内，以原方去广金钱草，加党参12g，以守效，同时嘱其生活规律，节制饮食，以善其后。

按：“肝者，将军之官”。肝主疏泄，肝为刚脏，乃风木之脏，最忌热邪燔灼，邪毒内侵，湿热之邪蕴郁于肝，将军之官失其舒展升发之性，致枢机不利，同时脾为中土，喜燥而恶湿，湿为阴邪，易损阳气，湿邪羁留，困遏脾阳，脾运失健，同时木郁克土，更使脾失升清降浊之能也，故肝病患者多肝脾同病，治疗首先权衡标本缓急，当以疏肝清利湿热为要，首诊方中以不换金正气散合金钱草等，苦温苦寒相配清体内湿热，同时不忘疏肝理气，立方谴药以清配疏，使湿热得去，肝气疏通，脾气得复。再诊，陈师根据“气行则血行，气滞则血滞”，“久病则气虚，久病则血瘀”的理论，适时加以活血化瘀，柔肝养阴之品，巩固期更加健脾益气之药，以达气血同治，肝脾同治，虚实兼顾的治疗目的，使肝脾脏腑功能畅达，阴平阳秘，元气生生不息。

现代医学认为，肝炎是由不同的肝炎病毒感染所致，陈师从中医辨证施治、整体观念、四诊合参的精髓出发，认为湿热是导致该病的主因，且贯穿疾病始终。该类患者多饮食不节，恣食生冷、肥甘厚腻，以致脾阳不振或脾气虚损，失其健运之职，不能为胃行其津液，而致水液不化，聚而成湿。故清热利湿为治疗肝炎的常法，但陈师认为不可一味使用清热利湿之品。同时，肝炎是慢性疾病，病程长，难以速愈，治疗中需分步骤耐心治疗，不可操之过急。（作者系上海中医院大学在职博士生）

[1]于冰华.慢乙肝的抗病毒治疗[J].中国社区医生，2004，22（6）：8-9.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].11 版.北京人民卫生出版社，2001：310-323.