景素姣

在院前急救工作中，通气障碍、氧合不足是很多急重症的并发症，而及时有效的气道管理能显著提高抢救成功率、降低病死率及致残率、明显改善预后［1］。院前心肺脑复苏(CPCR)急救中非常重要且有效的抢救技术是院前抢救性气管插管术，也是整个过程中的关键措施，是保证成功抢救心搏骤停的重要方面。我院急诊科自2009年5月至2010年5月抢救80例急危重症患者行院前气管插管，取得了较好的效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，其中男56例，女24例。年龄12～96岁，平均43岁。使用气管插管的原因为:心肺复苏5O例，呼吸道疾患11例，重型脑外伤9例，急性严重中毒10例。

1.2 紧急气管插管的指征［2］①患者突然停止自主呼吸;②需机械通气去满足机体的通气和氧供的患者;③随时有可能误吸上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血的患者;④正常通气被存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等症状所影响的患者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中枢性或周围性呼吸衰竭。

1.3 气管插管方法 采用经口腔明视法插管。

1.4 护理方法

1.4.1 气管插管技术前置建立 CPCR中最重要的环节是在3 min内建立通畅呼吸道和有效的呼吸。大脑造成不可逆的损伤会在停止氧供超过5 min后，抢救急危重患者或呼吸心跳骤停者成败的关键是气管插管。研究表明，开始基础生命支持在心脏停搏后4 min内，后续生命支持在8 min内开始，患者的生存率达43%;而后续生命支持在8～16 min开始者，生存率仅为10%［3］。所以目前急救气管插管在3 min内建立对急危重症患者意义重大，也是急诊最行之有效的方法，目的是使患者有通畅的气道和有效的呼吸。大量临床急救证实，急救中极为重要对工作就是尽快进行气管插管、通畅气道、恢复通气。这样对连接呼吸机给予机械通气是非常有利的，同时对吸氧、吸痰也是更加的有利。气管内置管后对通气效果比人工通气较口对口人工呼吸或面罩加压气囊人工通气更为安全有效［4］。

1.4.2 气管插管后护理 由于气管插管后呼吸道会分泌痰液，痰液又会阻塞呼吸道，所以保持呼吸道通畅的主要措施是吸痰。缺氧或低氧血症等并发症会在操作不当时导致，肺不张、气道痉挛、心律失常、血压变化、颅内压升高和气道损伤等并发症也会在吸引时间过长压力过高或吸管太粗时导致。因此吸痰的技巧及吸痰的时机需要护理人员掌握，在无菌对环境下，吸痰操作时应轻、柔、准、快，在5～8s时使呼吸机与气管导管分离，给予患者纯氧2 min然后吸痰，吸痰后再给予2 min以提高患者氧储备，这样缺氧的情况会在吸痰时有效避免。吸痰以一次为原则且不许反复抽吸，把气道黏膜的损伤减到最小，动作还要轻柔，采用多孔小号导管作为吸痰管，导管内径小于气管的1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少低氧血症［5］。

1.4.3 呼吸机通气的观察 随着患者使用呼吸机的时间的增加会产生自主呼吸，有无自主呼吸需要护理人员随时注意观察，双肺呼吸音更需注意监听，还要仔细检查通气效果。患者恢复自主呼吸后，自主呼吸要与呼吸机同步，护理人员需密切注意，必要时夹管观察。气管内给药时，为使药物流入远端气道，护理人员应在气管内注入药物后立即用复苏囊加压通气数次。

1.4.4 保证专用设备箱物品齐全、完好 急诊气管插管箱应功能良好，摆放有序，位置醒目，而且箱内物品应完备，比如各种不同型号气管插管管，吸痰器、应急灯等，以便快速抢救患者时方便易取。

2 结果

本组明视插管1次成功68例，插管时间均＜2 min;第2次插管成功10例，插管时间在＜5 min;第3次插管成功2例，均在5 min以上。插管时清除咽喉部分泌物及痰液，插管成功后接呼吸机辅助呼吸，同时配合其他抢救措施。抢救成功68例，成功率85%，成功转送患者70例。

3 讨论

呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一既是气管插管术。急危重症患者建立人工气道的条件是自主呼吸不能维持全身供氧需要，而且短期内恢复无望，吸氧、吸痰等呼吸道管理非常有利的是早期进行气管插管，这样对连接呼吸机行机械通气也是十分有利的，呼吸功能可以有效地改善，组织和脏器缺氧状况也会大大缓解。

有些严重缺氧的呼衰患者例如心跳呼吸已经停止，下列措施不可能纠正缺氧状态:单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口人工呼吸，必须进行气管插管［6］。颅脑患者在院前急救中占很大比例，烦躁、意识障碍一般是严重的脑出血、颅脑外伤的早期症状，同时频繁恶心、呕吐，造成误吸而窒息缺氧还会随着病情的发展而出现，使脑细胞的损害进一步加重。因此首先保证呼吸道通畅是这类病早期抢救必须对工作，尽早气管插管［7］。另外由于院前急救时没有院内手术室的条件再加上准备仓促，气管插管难度也比在手术室大很多，故在临床急救插管中，护理人员必须按适合于临床急救的特点和要求的操作程序进行操作，而不能照搬手术室中的插管程序进行抢救插管［8］。

在实际的急诊工作中，急诊护士对气管插管技术的熟练掌握程度直接关系到呼吸骤停等危重症患者的预后。在院前抢救时，现场常常只有一个医生和一个护士，给氧、开通静脉通道、心电监护、胸外心脏按压等抢救操作需要同时完成。因此，急诊护士必须随时备好功能良好的气管插管物品，并熟练掌握气管插管技术，这样在气管插管过程中才能有效提高插管成功率，为挽救急危重症患者的生命争取宝贵的时间。

［1］姚允泰，龚志毅.急诊气管插管的若干问题.中国急救医学，2005，25(8):585-587.

［2］王炳南.紧急气管插管在急救中的应用.中国实用医药，2009，4(5):57-59.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2004:7.

［4］花海明.普及院前抢救性气管插管技术的体会.中国危重病急救医学，2004，11(16):684-685.

［5］叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京:人民卫生出版利，2004:1.

［6］袁振宁，黄英华.紧急气管插管248例临床体会.临床急诊杂志，2007，8(5):302-303.

［7］李晚泉，李中芳.经口紧急气管插管术在急救中的应用体会.岭南急诊医学杂志，2007，12(1):56-57.

［8］潘华明，吴文灵，赖济环.急救性气管插管术的技术特点及其在临床中的应用.海南医学院报，2006，12(1):52-54.