林翔

患者童秀香，女91岁，于2009年4月18日因“左股骨颈骨折”由家属陪伴抬入病房。主诉:左髋部疼痛及左下肢功能障碍一月，入院时体温36℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mm Hg，诉一个月前开门时不慎扭伤，左髋部当地医院行正红花油外涂。近7 d左腹股沟有压痛，左下肢不能抬举，左足外翻畸形。专科检查:左下肢外展外旋屈曲畸形，左下肢纵向叩击阳性，左腹股沟压痛，活动时左下肢有骨擦音，功能障碍，4月20日肝功能显示“低蛋白血症”，会诊后予输血浆200 ml，4月23日肺部CT显示“肺部感染，胸腔积液”，心脏彩超显示“心包积液”，予美洛西林舒巴坦消炎，5月2日肾功能显示肌酐尿素氮升高，肾内科指示:查尿常规，观察尿颜色、尿量。静脉点滴肾安，白蛋白，血浆。5月5日心电图显示:窦性心律。一级房室传导阻滞，偶发房早。，心脏彩超提示:心包积液。5月8日复查肾功能，肌酐尿素氮偏高。5月10日显示肝功能正常。5月11日决定手术，15时装心脏起搏器，起搏器运行正常。5月12日在硬膜外麻下行左侧半髋置换术，术中见股骨颈头下型骨折，术后双下肢等长，21时出现嗜睡，停镇痛泵，13日血压偏低，予多巴胺静脉点滴。5月15日，电解质钾偏低，予补钾。16日，予低分子肝素钙6000单位，能全力500口服，5月18日停能全力，电解质正常。5月19日大便闭结，予清洁灌肠，5月24日伤口愈合良好，拆线，心功能，肾功能恢复正常。5月27日出院。

2 分析与评估

患者年龄比较大，各器官比较衰竭，同时并发各种并发症，因此对治疗和护理提出了很高的要求，护理上我们认为存在以下几点:①低蛋白血症;②心律失常;③沟通障碍;④活动无耐力。

3 护理

3.1 术前

3.1.1 纠正低蛋白血症 饮食上限制钠盐的摄入过度，根据医嘱及时补充白蛋白及血浆，在肾功能尚好时，应补充生物效价高的动物蛋白如牛奶、鸡蛋、廋肉等，若5月2日开始肌酐清除率较高时，应适当限制蛋白质的量，约30 g左右，必要时加服必需氨基酸。同时限制输液量和速度，并做好皮肤护理，保持皮肤干燥清洁，预防下垂处的水肿，如会阴部的水肿[1]。

3.1.2 心律失常 经常与患者沟通使患者感到被尊重被关怀，同时解除患者顾虑，使患者保持心情稳定，其次注意休息。给患者创建一个安静舒适的病房环境。定期检测心率和电解质的变化，有问题及时解决。保持大便通畅。

3.1.3 预防肺部感染 及时鼓励有效咳嗽咳痰，定期翻身拍背，同时限制探视人数，监测空气细菌含量。

3.1.4 肾功能不全 限制补液过多过快，根据医嘱使用利尿剂和护肾药物，勿使用对肾脏有毒性的药剂，记录24 h出入量。

3.2 术后

3.2.1 心血管的监护 术后早期监护的任务时改善心血管的功能，维持良好的组织灌注及平稳的生命体征。为了充分评价心血管的功能，我们做血液动力学监测，同时进行术后48 h内连续监测血压及心率，每15分钟测记温一次，平稳后改为30分钟一次，根据病情每2～4小时测量中心静脉压一次，如有变化及时报告医生，同时要注意肤色的观察:皮肤颜色可以表示组织灌注的优劣，指趾甲由苍白变为粉红色，说明器官灌注良好，出现紫绀表示灌注不佳，氧合不良，或两者均有。紫绀不一定反映血氧含量，但其发展较快，应协助医师找出病因及早处理，术后血压应控制在70～90 mm Hg，因为血压高增加心肌的耗氧量[2]。

3.2.2 预防心源性休克 术后低血压和尿量减少是低心排综合征的表现，应立即扩充血容，予输血或者血浆，继之补充晶体，但要避免使用大量晶体，更不要手推快速补液，以免增加前负荷，引起血液进一步稀释造成低渗性肺水肿或者高压型肺水肿。在排除和矫正低血容量的因素后，若低心排的症状仍无改善，应尽可能排除病因，如纠正心律失常，使用强心剂或血管收缩剂，如多巴胺等。

3.2.3 预防感染 抗生素的使用保持切口敷料干燥，减少空气中细菌含量，监测体温[3]。

3.2.4 预防血栓:使用抗凝剂，观察趾端温度感觉等，发现问题及时解决。

3.2.5 预防并发症 保持患肢功能位，成外展伸直位，防止髋关节脱位，每日行股四头肌锻炼3次，10 min/次，同时有效活动双上肢和右下肢，防止肌肉萎缩，关节僵硬。

[1]金佳，艾红珍.高龄患者人工髋关节置换术后并发症的观察及护理.护士进修杂志，2011，26(3):256-258.

[2]王哓滨，黄公怡，李维斌.老年患者手术后谵妄的预防和治疗.中华老年医学杂志，2003，2(2):126-128.

[3]王兴茹.外科住院患者肺部感染的预防与护理.中华医院感染杂志，2003，13(8):774-776.