梁峰 曹颖

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上出现症状者，常见于老年人。血肿通常发生于额顶颞半球凸面。手术本身并不复杂，但各种并发症如脑损伤、血肿复发，颅内积气等并不少见。自2005年1月至2010年1月，我科采用改良单孔对冲引流法治疗该病，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共76例，其中男49例，平均(63.3±4.6)岁，女27例，年龄(64.8±3.9)岁。有明确外伤史者53例，单侧血肿60例，双侧16例，血肿量约80～170 ml。有外伤史者病程为2个月～1年，平均5个月。意识清楚59例，嗜睡或昏睡9例，昏迷8例。头痛伴呕吐者63例，反应迟钝，定向力差33例，不同程度偏瘫者11例，癫痫6例。全部患者均行头CT扫描，其中13例诊断困难者行头部MRI扫描确诊。

1.2 手术方法 于CT所示血肿最厚处，通常为顶结节位置，采用局麻加强化麻醉，头皮切开约3 cm，乳突牵开器牵开头皮暴露颅骨，钻孔1枚并扩大直径至约1.5 cm，以咬骨钳或磨钻将骨孔外板环状磨除使内外板形成与颅骨平面夹角约为45°的斜面，骨蜡封闭板障，硬膜外放明胶海绵并悬吊后“十”字切开直径约1 cm，多见暗红色或黄色液体喷出，硬膜边缘烧灼止血。取12号引流管二枚，与切缘平行相对插入骨孔至对侧硬膜下，深入长度取决于CT所示血肿大小，引流管末端连接输液装置，以大量生理盐水反复冲洗至引出液澄清，拔除引流管。以下为与其他方法不同之处:于切口中点两侧2 cm皮肤各戳一孔，分别从皮下引入12号引流管各一枚至骨孔，沿斜面缓慢深入对侧血肿腔，同法冲洗。仅留一管为术后引流管，关颅，术毕。术后平卧位，每日2500～3000 ml生理盐水静脉点滴，不用脱水药物，待引流量很少时(约3 d)拔管。

2 结果

本组全部患者均治愈出院，复查CT情况满意。随访1～6年，无并发症发生。

3 讨论

慢性硬膜下血肿起病隐袭，无特异性临床表现，老年人脑萎缩较重者可长期无症状，头CT检查可呈等密度而引起漏诊。发生慢性硬膜下血肿者绝大多数有头部外伤史，亦不排除部分患者因出现临床症状距外伤时间较长，或年龄较大记忆力减退等因素而无法提供外伤史可能。普遍接受的发生机理是老年人脑组织在颅腔内活动度较大，外伤后容易撕裂自脑表面汇入上矢状窦的桥静脉而引起出血。但血肿不断扩大的机理尚不明确，争议颇多。目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍有关。据电镜观察，血肿外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，在内皮细胞间隙处，可见到红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。人们研究发现，血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血[1]。

慢性硬膜下血肿的手术方法主要为钻孔或锥颅引流术，对于包膜较厚或混有固态凝血块者适合骨瓣开颅血肿清除术。钻孔引流术又包括传统的双孔引流法和目前常用的单孔引流法。慢性硬膜下血肿的手术方法虽然比较简单，但术后血肿复发、脑损伤等问题亦不少见。

术后血肿复发的原因有:老年人脑萎缩膨起困难，血凝块清除不全，术中损伤血管引起新的出血等。脑损伤发生的原因主要是插管时的手法或角度不适合所致，由于颅骨钻孔不能过大，加上周围器械及头皮的阻挡，使得插管角度难以控制，而引流管相对于脑组织来说硬度较大，盲插时易将引流管误入脑组织而引起脑损伤，轻者引起颅内出血，重者可损伤重要中枢而产生无法挽回的神经功能缺损。本文针对上述问题，尤其是令很多临床医生担心的脑损伤问题，提出了改良单孔对冲引流法治疗慢性硬膜下血肿，取得了满意疗效，分析如下:

通常的颅骨钻孔直径约为1.0 cm左右，而许多临床医生根据颅骨缺损直径小于3 cm不会引起临床症状的原则，将颅孔直径扩大至接近3 cm，这样虽然使硬膜下置管较为方便，却使颅骨缺损的面积扩大，增加了患者脑部受外伤的风险。本文提出的双管对冲法的优越性在于:不盲目扩大骨孔，而是将骨孔边缘磨成斜面，同时在切口中点两侧皮肤戳孔，使与切缘垂直的硬膜下引流管从皮下引入，这样就避免了因较厚的头皮阻挡而影响进管的角度。而与切缘平行的两管不受上述限制，只需掌握角度，手法轻柔即可。这样，通过两次对冲引流冲洗，使得血肿腔在四个方向均得到彻底清除，从而最大程度地减少了血肿残留，也极大减少了脑损伤的风险，本组共76例患者，随访1～6年，无一例发生脑损伤等并发症。

总之，慢性硬膜下血肿手术方法相对简单，但术后存在诸如血肿复发、脑损伤等相当多的问题，本手术方法从实际情况出发，针对上述问题，提出了相应的改良措施，疗效满意，具备推广价值。

[1]江基尧，高立达.继发性颅脑损伤.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:442-443.