陈军 张琳琳 王清

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，起病急、发病快，如不及时作出诊断、及时处理，将危及生命。传统的治疗以手术为主要手段，创伤较大。介入性超声是近几年发展成熟起来的一门新技术，现正逐步广泛地应用于临床，经阴道超声引导下对未破裂宫外孕行穿刺杀胚术，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2011年6月，在我院妇产科门诊经β-HCG及阴道超声确诊为输卵管妊娠而未破裂者19例，平均年龄28岁。初次妊娠1例，未育有流产史5例，剖宫产史7例，正常产4例，二次宫外孕2例。停经时间，平均44 d。11例出现不规则阴道流血，腹痛不明显。超声检查:所有病例宫腔内均未探及妊娠囊结构。在附件区可见混合性包块，平均35 mm，包块内均探及囊状结构。直径约15～45 mm，平均24 mm，8例囊内可见卵黄囊。3例有胎心搏动。6例子宫直肠窝探及液性暗区，深度小于20 mm，余液性暗区均小于10 mm。

1.2 仪器与器材 美国Philips HDI 4000彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5～10MHz，用于术前诊断、介入治疗和疗效随访，21G穿刺针。10 ml灭菌注射器及甲氨蝶呤20 mg等。

1.3 方法 患者取膀胱截石位，常规消毒、捕巾，将带穿刺架的阴道超声探头置入阴道，尽可能将探头靠近包块，启动穿刺引导线，设置好穿刺路线，将穿刺针由穿刺孔进入，对准异位胚囊穿刺，针尖进入胚囊后拔出针芯，回抽液体，待胚囊形态皱缩后，停止回抽，再缓慢推注用生理盐水稀释的甲氨蝶呤20 mg(约2～5 ml)于胚囊内，停留观察2～3 min取针。患者休息30 min后无异常，方可回病房观察。术后卧床休息3～5 d，观察血压、脉搏、阴道流血等情况，适当抗生素预防感染。

1.4 随访 若有腹痛、阴道流血增多等异常情况，即时就诊。每隔7 d检测血hCG 1次，直到降至正常。1个月内每周1次超声检查，以后每月1次，观察胚囊和包块的变化。

2 结果

本组19例宫外孕包块穿刺均一次成功，每例只治疗一次。其中17例注射药物治疗后1周复查血HCG定量较入院时明显下降，多数病例均可下降50%以上。临床根据血HCG浓度下降到500U/L以下可以考虑出院观察。出院后每周复查HCG，一般4周后恢复到正常(＜3.1U/L)。每月复查B超，见宫外孕包块逐渐缩小，经随访观察本组部分病例，在3～4个月内盆腔宫外孕包块吸收消失。2例包块在直径在40 mm，以上的，注药后一周左右包块增大，hCG上升大于10 000 IU/L，子宫直肠窝液性暗区深度增加，转手术治疗。

3 讨论

异位妊娠是妇科急腹症之一，宫外孕尚未破裂时常无明显症状，一旦发生破裂，病情危急，可引起大量内出血休克，需紧急手术治疗。阴道超声对于异位妊娠的早期诊断，及介入治疗都是必不可少的，彩色多普勒超声可以显示异位妊娠胚囊的周围和附件区肿块内的滋养层周围的血流动脉频谱，对确定诊断有较大的帮助[1]。对于一些发现早、未破裂的宫外孕包块，又无腹腔大量出血的患者，可采用超声引导穿刺抽出胚囊内液体，使包块缩小，再注入氨甲蝶呤杀死胚胎达到治疗目的，从而避免剖腹手术治疗。甲氨蝶呤是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，因而是抑制快速增长的细胞(如滋养细胞)的理想药物[2]。妊娠时滋养细胞处于增殖活跃状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。应用介入性超声引导穿刺注射药物治疗，能使药物直接注射到宫外孕包块中，药物高浓度集中于包块，直接起到治疗作用。我院采用阴道超声引导下穿刺抽吸后，减小了孕囊内的压力，避免了因囊内压力过大导致孕囊破裂，再注射小剂量甲氨蝶呤，治疗成功率高达89.5%。该法简便易行、操作时间短、创伤小、毒副反应小，杀胚效果可靠，整个操作过程均在实时监视下进行，可避免误伤血管等重要组织器官，且可随时应用超声仪器进行动态观察妊娠囊的大小形态变化，胚芽死亡及心管搏动消失的大概时间，利于疗效的观察及掌握病情的变化，可供临床借鉴。总之，对未破裂宫外孕在超声引导下介入治疗是一种理想的治疗方法，使患者免除了外科手术治疗所造成的痛苦，并保留了患者的输卵管，更适宜于未育患者。

[1]潘农，顾江红，王联欢.未破裂性输卵管妊娠超声引导下注射氨甲蝶呤治疗的价值.中华超声影像学杂志，2002，11(4):208-209.

[2]周瑞芳，王树松.超声介入治疗未破裂型异位妊娠17例.中国微创外科杂志，2005，10:826-827.